וַיַּפֵּל֩ יְהוָ֨ה אֱלֹהִ֧ים ׀ תַּרְדֵּמָ֛ה עַל־הָאָדָ֖ם וַיִּישָׁ֑ן וַיִּקַּ֗ח אַחַת֙ מִצַּלְעֹתָ֔יו וַיִּסְגֹּ֥ר (בָּשָׂ֖ר תַּחְתֶּֽנָּה

 (בראשית פרק ב פסוק כא)

“Atunci Domnul Dumnezeu a trimis un somn adânc peste om, și omul a adormit; Domnul Dumnezeu a luat una din coastele lui și a închis carnea la locul ei. Din coasta pe care o luase din om, Domnul Dumnezeu a făcut o femeie şi a adus-o la om.” (Fac. 2: 21,22)

Din citatul de mai sus aș zice că prima anestezie a fost administrată de către Cel de Sus, atunci când a creat-o pe Eva dintr-o coastă a lui Adam (Adam în ebraică înseamnă om). Se pare că Domnul l-a anesteziat pe Adam, procedura nefiind dureroasă, așa cum ar fi fost în cazul unui somn fiziologic. Sau poate l-a hipnotizat? Analizând pictura de mai sus ca anesteziști, prima anestezie din istorie nu ar corespunde standardului de vigilență al anestezie moderne. În ziua de azi chirurgul operează și anestezistul anesteziază și răspunde de siguranța pacientului. În tablou Adam nu este supravegheat după anestezie și pare să aibă căile aeriene obstruate. (Poate lipsa lui de oxigen este motivul pentru care, în general, femeile sunt mai inteligente decât bărbații…)

Anestezia a fost recunoscută ca o profesiune independentă în 1846, când a avut loc la Boston prima anestezie chirurgicală.

Anestezia: definiție, etimologie, terminologie și clasificare

Cuvântul anestezie provine din limba greacă, an + aesthesis înseamnă lipsă de sensibilitate.

Anestezia poate fi definită ca:

1. O stare de insensibilitate la durere și amorțire (generală sau parțială) cauzată de medicamente anestezice.

2. Un procedeu medical de suprimare a sensibilității la dureri și de amorțire. 

3. O profesiune medicală.

Unii termeni folosiți frecvent în anestezie își au originea în limba greacă și cea latină. De exemplu, analgezia (an + algos) înseamnă lipsa de durere, amnezia este un deficit de memorie (provocat intenționat de medicamente), hipnoza (cuvântul provine din mitologia greacă de la zeul somnului, Hypnos) înseamnă somn (farmacologic), morfina provine de la zeul viselor, Morpheus, sedație (sedatio) înseamnă în latină calmare, infuzie (infundere) înseamnă în latină a turna, etc.

Schematic, anesteziile se pot clasifica în anestezii locale, regionale și generale. La anestezia locală, chirurgul infiltrează locul care se va opera cu anestezice locale, de exemplu la extirparea unui nev. La anesteziile regionale, un nerv, un grup de nervi sau măduva spinării sunt anesteziate cu anestezice locale. Exemple din ultima categorie sunt anesteziile spinale și epidurale (peridurale sau extradurale). Anestezia spinală este cea mai populară metodă de anestezie la operațiile cezariene. Pentru ca bolnavii să se simtă mai confortabil în timpul operației, ei pot fi sedați cu medicamente sedative și tranchilizante, atât la anestezii locale cât și la cele regionale.

Anestezia generală este cea mai frecvent utilizată. Scopurile ei sunt hipnoza, (bolnavul doarme), analgezia (operația decurge fără durere) și amnezia (nu-și amintește de ceea ce s-a întâmplat în timpul operației). La aceste scopuri se adaugă și relaxarea musculară, care facilitează expunerea chirurgicală și ventilația artificială.

Există vreo diferență între anestezia generală și somnul normal? Da. În primul rând, în timpul anesteziei ciclurile normale ale somnului (REM – rapid eye movement – mișcarea rapidă a ochiului) sunt perturbate. În al doilea rând, procesele vitale ale corpului, cum ar fi respirația spontană și homeostazia (echilibrul) sistemului cardiovascular sunt de asemenea perturbate. În final, spre deosebire de somnul natural, persoana anesteziată se trezește numai când se întrerupe administrarea medicamentelor anestezice.

Anestezia în antichitate și în Evul Mediu

          Forme rudimentare de anestezie existau de când există omul. Până în secolul XIX tratamentul durerii chirurgicale era pus pe seama chirurgilor sau chiar a frizerilor, a preoților sau a unor “vrăjitori”. Din cauza durerii insuportabile, procedurile chirurgicale de atunci se limitau la extracții dentare, cusutul unor plăgi sau amputații. Acestea necesitau dexteritate și rapiditate din partea chirurgului. Există dovezi că popoarele antice (babilonieni, greci, chinezi, incași) foloseau diferite substanțe și metode de calmare a durerii.

În China acupunctura se folosea deja în urmă cu 4000 de ani (ea s-a extins în Europa numai în secolul XVII), un vin narcotic din sec. III î.e.n., iar opiul și hașișul din sec. II – III e.n. În China antică acupunctura a fost poate cea mai eficientă tehnică de ameliorare a durerii legate de boli.

Sushruta este considerat întemeietorul chirurgiei în India, în jurul anului 1000 î.e.n. El folosea un amestec de vapori de cannabis și vin pentru alinarea durerii chirurgicale.

Surprinzător, Hippocrate (aprox. 460 – 370 î.e.n), cel care a compus jurământul medicilor și a descris nenumărate proceduri chirurgicale, nu s-a referit deloc la necesitatea prevenirii durerii chirurgicale.

În sec. I e.n. scriitorul latin Aulus Cornelius Celsus descrie (De Medicina, Liber VII) descrie pregătirile pentru o operație de extragere a unei pietre din vezica urinară. “După ce bolnavul a intrat într-o cameră călduroasă, un bărbat voinic l-a prins cu putere pe pacient pe la spate și l-a așezat pe genunchii săi. Un alt bărbat îi ținea cu forța picioarele la o parte, cu genunchii îndoiți și împinși înapoi. Alți doi bărbați țineau umerii bolnavului. Pe urmă, chirurgul a scos piatra din vezica urinară după ce a făcut o tăietură în piele și alta în vezică”. Este greu de imaginat suferința bolnavului în timpul acestei proceduri și după aceea.

          De-a lungul istoriei s-au folosit tot felul de tehnici stranii de “anestezie”, cum ar fi sufocarea bolnavuluisau lovituri puternice în cap cu un ciocan de lemn până când bolnavul își pierdea cunoștința sau imobilizarea. Aceste metode primitive erau aplicate în loc de medicamente contra durerii. Unii bolnavi nu supraviețuiau acestor traume dureroase.

          Grecii și romanii foloseau contra durerii mătrăguna (“mărul diavolului”) sau alcoolul. Chirurgul roman Pedanius Dioscorides din sec. I e.n. folosea o combinație de alcool și mătrăgună.

Dogmele Evului Mediu susțineau că tratarea durerii era imorală și eretică. De exemplu în 1591 o femeie scoțiană a fost arsă de vie fiindcă ceruse un leac împotriva durerii la naștere. Poate că această concepție își are originea în Vechiul Testament: “Be ețev tildi banim” (Cu durere / tristețe vei naște fii). (Fac. 3: 16)

Cu toate acestea, unii preoți medievali italieni (de exemplu Theodoric de Lucca) foloseau în timpul operațiilor un lichid compus din opiu, scopolamină, mătrăgună și vapori de alcool, pe care-l aplicau pe fața bolnavului. Oamenii de știință și condeierii acelor vremuri cunoșteau efectul analgezic al opiului. Giovanni Bocaccio (1313-1375), autorul Decameronului, a scris o povestire despre o tânără măritată cu un medic bătrân. Medicul a pregătit o soluție de opiu pentru un bolnav căruia urma să-i amputeze un picior gangrenos. Medicul a lăsat leacul pe balcon și a plecat să-și consulte bolnavii. Între timp soția medicului și-a invitat amantul. Numai că medicul s-a întors acasă mai devreme ca de obicei. Femeia înspăimântată l-a ascuns pe amant pe balcon. După un timp, tânărului i s-a făcut sete și a băut coctailul care conținea opiu și a adormit. Crezând că amantul a murit, femeia l-a pus într-un coșciug, care a fost apoi furat de tâlhari…

Dezvoltarea anesteziei chirurgicale

Prima substanță anestezică inhalatorie, eterul, a fost administrat de către Cordus și Paracelsus în secolul XVI. Ei au anesteziat cu eter găinile de la abator, înainte ca ele să fie sacrificate, dar experimentul a fost dat uitării. Eterul a fost introdus în practica medicală abia două secole mai târziu.

Majoritatea operațiilor prin care au trecut răniții din Războiul Civil American s-au făcut fără anestezie cauzând suferințe de nedescris acelor oameni.

Anestezia chirurgicală a progresat enorm odată cu descoperirea protoxidului de azot (N₂O sau gazul ilariant) de către Joseph Priestley și Joseph Black, la sfârșitul secolului XVIII. Priestley a descoperit și oxigenul, care este folosit ca rutină la anestezii, pentru a evita hipoxia (scăderea nivelului de oxigen în țesuturi), inerentă majorității anesteziilor. În 1800 chimistul englez Sir Humphry Davy a demonstrat eficacitatea gazului ilariant ca analgezic, iar în 1844, la Boston, dentistul Horace Wells a făcut extracții dentare sub influența protoxidului de azot, iar pacienții nu au avut dureri în timpul extracției.

Prima anestezie chirurgicală recunoscută oficial a fost făcută de William Morton la Boston, în 16 octombrie 1846. El a administrat eter la extirparea unei tumori. Bolnavul a dormit tot timpul operației, nu a simțit dureri și nu a avut complicații. Această zi a fost recunoscută de către OMS ca Ziua Mondială a Anesteziei.

Prima anestezie cu eter, făcută de William Morton la Boston, în 1846.

          Părintele anesteziei este însă considerat englezul John Snow (1813-1858) care și-a dedicat viața cercetării eterului și anesteziei chirurgicale. La nașterea celui de-al optulea copil al reginei Victoria, în 1853, John Snow a folosit un nou anestetic, cloroformul. Este prima naștere fără dureri din istorie. Din cauza numeroaselor efecte secundare, eterul, cloroformul și halotanul au ieșit din uz. Locul lor a fost luat de anestezicele inhalatorii moderne (desfluran, izofluran și sevofluran), precum și de anestezicele intravenoase. În schimb, protoxidul de azot servește și astăzi ca un gaz analgezic la extracții dentare și un gaz complimentar anestezicelor moderne.

          Istoria anestezicelor intravenoase, anesteziei regionale, tratamentului durerii și a terapiei intensive

          În secolul XIX au intrat în uz anestezicele intravenoase și anestezia regională, de exemplu anestezia epidurală (peridurală).

Cu toate că grecii din antichitate știau să folsească siringile, iar medicii lui Henry VIII făceau injecții, anestezia intravenoasă modernă a început să se dezvolte numai pe la mijlocul secolului XIX, pionierii ei fiind englezii Timothy Clarck și Christopher Wren.

Opiul (o substanță naturală care conține morfină și alți alcaloizi) a fost descris încă în secolul IV î.e.n de către grecul Theophrastus. Primul care a sintetizat morfina a fost farmacistul german Friedrich Sertürner, în 1817. Prima anestezie intravenoasă a fost făcută de francezul Pierre-Cyprien Oré în 1872. El a injectat bolnavului cloral-hidrat, un medicament folosit și astăzi ca un sirop calmant în pediatrie, înaintea unor proceduri ca ecocardiografia și electro-encefalografia.

Anestezicele contemporane au o toxicitate redusă și permit intrarea și ieșirea rapidă din anestezie. Printre ele e numără propofolul, etomidatul, midazolamul și ketamina. Tiopentalul, un hipnotic excelent, a fost introdus în practica anestetică în anii 1930, dar folosirea lui a scăzut simțitor în ultimii ani.

Cuceritorii Americii de Sud au descoperit că indigenii foloseau la vânat săgeți unse cu o substanță numită curare, care produce relaxare musculară, inclusiv a mușchilor respiratorii și moarte prin sufocare. (Cei care consumă vânatul nu pățesc nimic, deorece curarea nu se absoarbe din aparatul digestiv.) Curarea sintetică, d-tubocurarina, a fost folosită pentru prima oară în 1942 la intubație traheală de către anestezistul venezuelean Pascual Scannone. Tot în 1942 canadienii Griffith și Johnson au început să folosească d-tubocurarina ca relaxant muscular la operații, creând astfel chirurgilor condiții operatorii favorabile.

În paralel a apărut și necesitatea dezvoltării tehnicilor de ventilație artificială pentru bolnavii care nu reușeau să respire eficient, fie din cauza medicamentelor relaxante, fie datorită unor boli care paralizau mușchii respiratori. În timpul epidemiei de poliomielită din anii 1950, anestezistul danez Bjørn Aage Ibsen și echipa lui au folosit “plămânul de fier”, părintele ventilatoarelor moderne, ca să ventileze artificial zeci de bolnavi cu paralizie respiratorie. Astfel s-a creat prima unitate de terapie intensivă din lume.

De mii de ani indienii din Peru cultivă și mestecă frunze de coca (în limba Aymara coca înseamnă “hrană pentru călători”). Frunzele conțin cocaină, o substanță cu efect anestetic local și psihoexcitant, care poate produce dependență. Cocaina a fost primul anestetic local folosit în anestezia regională. La sfârșitul secolului XIX, doi tineri medici din Viena, Karl Koller și Sigmund Freud au folosit cocaina ca anestetic local la operațiile pe ochi. În 1898 germanul August Bier a făcut prima anestezie spinală chirurgicală, injectând cocaină lângă măduva spinării. Chirurgul român Nicolae Racoviceanu-Pitești a fost primul care în 1901 a injectat opioizi pe cale spinală, iar spaniolul Pagés, argentinianul Gutierrez, francezii Cathlin și Sicard și italianul Dogliotti au fost primii care au folosit anestezia peridurală. Încă un nume proeminent a medicinii românești a fost chirurgul și ginecologul Eugen Aburel-Bogdan, care în 1931 a fost primul care a folosit analgezia peridurală ca tratament al durerii la naștere. Această tehnică a fost perfecționată mai târziu de către Edwards și Hingson. În anii 1960 americanii Bromage și Bonica au pus bazele tehnicilor de blocadă a nervilor periferici prin injectarea anestezicelor locale. Datorită efectelor nefaste, cocaina a fost cu timpul înlocuită cu procaina, iar în zilele noastre, cele mai folosite anestezice locale sunt lidocaina, bupivacaina și ropivacaina.

          Elucidarea mecanismelor durerii de către Wall și Melzack au deschis porțile unei noi profesiuni practicate mai ales de anesteziști: tratamentul durerii acute și cronice.

          Traheostomia și intubația traheală

Intubație traheală efectuată cu ajutorul laringoscopului

          Pentru cei nefamiliarizați cu acești termeni, intubația oro-traheală este introducerea prin gură a unui tub special în căile aeriene, pentru a facilita ventilarea plămânilor în timpul operațiilor sau în urgențe (traumatisme, resuscitări sau insuficiență respiratorie). Majoritatea intubațiilor din spitale sunt efectuate de către anesteziști. Mai rar tubul se introduce printr-o tăietură în partea anterioară a gâtului, o procedură numită traheostomie și efectuată de obicei de către medici O.R.L. Istoria detaliată ale acestor două proceduri am publicat-o anterior (1).

Traheostomii făcute prin “tăierea gâtului” unor persoane care se sufocau, se cunosc încă de acum 4000 de ani, fiind descrise în Rig Veda și mai târziu de către Imhotep, medicul unui faraon egiptean. În continuare, Hippocrate a descris intubarea traheii, iar Alexandru cel Mare a despicat cu spada gâtul unui soldat care se sufocase cu un os. Talmudul, medicul grec Aesculap și romanul Gallenus descriu ventilația unor noi născuți cu ajutorul unor bucăți de trestie introduse în trahee. Această tehnică a fost perfecționată în secolul XVI de către anatomistul flamand Andreas Vesalius pe cadavre proaspete de animale, cărora le deschidea toracele pentru a confirma ventilarea plămânilor. În secolele următoare tehnica traheostomiei s-a perfecționat.

În 1754, englezul Benjamin Pugh a fost primul care a folosit intubația oro-traheală și nu traheostomia, pentru a resuscita persoanele înecate și pentru bolnavii de difterie. Aplicarea acestor tehnici poate salva viața bolnavului. La bătrânețe, fostul președinte american George Washington suferea de laringită și respira greu. Marii medici ai vremui l-au tratat cu inhalații, neîndrăznind să-i facă traheostomie, deși cunoșteau tehnica. Ca urmare, Washington a murit sufocat.

La început, intubațiile se făceau cu tuburi metalice, apoi s-au folosit materiale mai puțin traumatice, cauciuc sau plastic. La sfârșitul secolului XIX și începutul secolului XX, germanul Kuhn, americanii Miller, Waters și Guedel și englezii Macintosh și Magill au revoluționat tehnicile de intubație traheală și echipamentul folosit în acest scop. A apărut și laringoscopul, un aparat care ușurează mult intubația. Datorită acestor pionieri, intubația traheală și ventilația artificială prin tubul traheal este astăzi o procedură de rutină, fără de care nu se poate concepe anestezia, resuscitarea și tratamentul bolnavilor la terapie intensivă.

          În ultimele decenii s-a creat laringoscopul de mare precizie cu fibre optice, iar în pandemia SARS și cea actuală Covid 19 intubațiile traheale se fac cu ajutorul video-laringoscopului, care permite efectuarea intubației fără ca anestezistul să fie nevoit să se uite direct în cavitatea orală a pacientului, reducând astfel riscul de contaminare.

Anestezia modernă și contemporană

          După cele două războaie mondiale, anestezia a progresat enorm prin utilizarea unor echipamente și medicamente noi, mai precise și mai sigure. Tehnologia avansată, electronica și farmaceutica, precum și întelegerea proceselor patofiziologice și introducerea în practică a algoritmelor de tratament au transformat anestezia într-o profesiune exactă și sigură pentru bolnav.

Printre fondatorii anesteziei moderne în România a fost profesorul George Litarczek (1925-2019), al cărui discipol a fost și prietenul nostru, Prof. Gabi Gurman (Gabriel Ben Meron). Printre figurile proeminente ale anesteziei moderne și contemporane românești se numără profesorii Mogoșeanu, Acalovschi, Sandesc, Bubenek, Filipescu (fostă președintă al societății europene de anestezie), Ionescu, etc.

Gabi Gurman a fost unul dintre pionierii terapiei intensive în Israel. În cartea pe care a publicat-o în ebraică și engleză (2), el descrie amănunțit pionieratul anesteziei în Israel. Printre fondatorii anesteziei israeliene în anii 1950-1960 se pot enumera profesorii Wintz, Davidson, Chayen, Gestes, Hoffmann, Backner, Birkhan, Florela Magora (de origine română), Gassner, Ovadia, Aronson, Cotev, Monies-Chass, Levy, Barzilay, Soroker (a cărui discipoli am fost amândoi) și alții. Dr. Zeev Goldik a fost președintele societății europene de anestezie, iar Prof. Leonid Eidelman, tot anestezist israelian, a fost președintele Asociației Medicale Mondiale.

Anestezia modernă a devenit o specialitate fără de care activitatea spitalelor este de neconceput. Anesteziștii tratează bolnavii nu numai în timpul operației, la reanimare și la terapia intensivă, dar și în clinicile de tratament al durerii, tratamentul traumatismelor și resuscitațiile în spitale. Anesteziștii de astăzi educă generații întregi de studenți, stagiari, surori, paramedici și personal medical din alte domenii ale medicinei.

Bibliografie

1. Peter Szmuk, Tiberiu Ezri, Shmuel Evron, Yehudah Roth, Jeffrey Katz.

A brief history of tracheostomy and tracheal intubation, from the Bronze Age to the Space Age. Intensive Care Med 2008; 34: 222-228.

• Gurman GM. Visionaries and dreamers. The story of the founding fathers of anesthesiology in Israel. Ben-Gurion University of the Negev Press., 2008

Tiberiu Ezri (Rehovot, Israel) & Peter Szmuk (Dallas, TX, USA)