“Atât cât mă ajută forțele și rațiunea, prescripțiunile mele să fie făcute numai spre folosul și buna stare a bolnavilor, să-i feresc de orice daună sau violență.”  Citat din Juramântul lui Hippocrate (luat de pe internet)

Sumarul capitolelor anterioare

În primele zece capitole am scris despre definiția minciunii și adevărului, motivele pentru care oamenii mint, categorii de minciuni, culorile minciunii, factorii care afectează tendința de a minți și felul de a minți, mincinoșii patologici, mijloacele de depistare a minciunii și a mincinoșilor, moralitatea minciunii, animale care mint, genetica caracterului mincinos și despre minciuna în cercetări științifice și publicații.

Primele zece capitole au abordat subiectul minciunii în general, cu intenția de a înțelege mai bine minciunile în medicină, așa cum le voi prezenta in următoarele cinci capitole ale articolului.

Folclorul transmis din gură în gură spune că fiecare “yidişe mame” – mamă evreică – visează ca cel puțin unul dintre copiii ei să devină medic. 

Din câte îmi amintesc, dintre evreii din Marghita (orășelul bihorean unde m-am născut și am trăit până la vârsta de 18 ani) postbelică, au devenit doctori numai unchiul meu Iosif (Yosi), fost medic de anestezie și șef de sectie la terapie intensivă – ATI, din orașul Tzfat, Israel și cu mine, tot medic anestezist. Amândoi am studiat medicina la Timișoara și după un stagiu în România, am emigrat în Israel, unde m-am specializat în ATI (Yosi practica această specialitate încă din România).  

În istoria Marghitei au mai fost câțiva medici evrei, așa cum a fost doctorul Emil Goldberger, adorat de către cetățenii Marghitei, care consulta pe gratis toți bolnavii, ba chiar le cumpăra medicamentele dacă erau nevoiași.  Când ungurii naziști au intrat în Marghita (o comună care număra pe acea vreme 5,000 de locuitori, dintre care 2,100 erau evrei) și au început să-i adune pe evrei pentru a-i deporta la Auschwitz, opinia publică creștină a cerut ca Dr. Goldberger să fie cruțat și să nu fie deportat, însă Emil a decis să se alăture soției și băiatului său în vagonul care i-a dus la Auschwitz. Din fericire, toți trei au supraviețuit ororii naziste. După război au mai lucrat la Marghita Dr. Wallenstein, medic generalist și Dr. Segal, medic radiolog, originar din Moldova. Mai târziu a venit la Marghita și Dr. Vera Neuman, pediatră, care actualmente trăiește în Israel. Numărul redus de medicii evrei originari din Marghita era cauzat şi de faptul că Marghita era o localitate mică și fiindcă majoritatea evreilor din Marghita, supraviețuitori ai Holocaustului, cam 400 din cei 2100, au emigrat în Israel între anii 1950-1965. Mai erau la Marghita și trei mame evreice ale căror fii nu reușeau să fie admiși la medicină, mame care susțineau cu mândrie că fiii lor sunt “aproape medici”.  

Așadar, medicii erau considerați pe vremuri ca fiind elita societății, atât din punct de vedere spiritual cât și ca potențial de sursă financiară atrăgătoare.

Pacienții îi respectau pe medici și nu țin minte ca cineva în România sau în Israelul de acum 41 de ani (am emigrat în Israel în 1978) să fi atacat un medic sau o asistentă medicală fiindcă era nemulțumit, de exemplu de faptul că aștepta prea mult timp la rând la o policlinică.

Nu știu ce se-ntâmplă actualmente în România, dar în Israelul contemporan, atacurile verbale și fizice asupra personalului medical sunt frecvente. Asta în ciuda faptului că semnificația cuvântului “pacient” este, în afară de “o persoană bolnavă” și cineva calm, răbdător, care tolerează suferințele.

Modul “automatizat” în care se practică medicina modernă, preocuparea permanentă a cadrelor medicale de a se auto-ocroti împotriva riscurilor juridice (“Cover your ass”) și atitudinea agresivă și pretențioasă (câteodată pretențiile fiind îndreptățite) a pacienților față de medici și surori, au transformat medicina, mai ales cea de la policlinici, dintr-o profesiune onorabilă, specială, într-una de funcționar, de multe ori un funcționar plictisit, blazat și neurotic.

Aşadar, în epoca contemporană avem de-a face cu funcționari medici, funcționari judecători, funcționari miniștri și funcționar prim-ministru…

Din păcate, mulți dintre practicanții acestor profesiuni onorabile şi-au pierdut dăruirea, voluntarismul și compasiunea dezinteresată. Oare și medicii contemporani ar face la fel cum a procedat pe vremuri Dr. Goldberger, care cumpăra din banii lui medicamente pacienților nevoiași? Eu mă îndoiesc că așa ceva s-ar putea întâmpla cu medicii de astăzi, deși pacienți săraci care nu sunt în stare să-și cumpere medicamentele există în toată lumea, ba chiar și în Israel.    

Medicina este poate cea mai complexă, mai interesantă și chiar cea mai enigmatică profesiune care, deși s-a dezvoltat enorm din punct de vedere tehnologic, constituie după părerea mea și astăzi, așa cum o descria Hippocrates în jurământul său, o  îmbinare între știință și artă. Când scriu despre artă în medicină, mă refer la aspectul uman, greu de cuantificat, a calităților celui care tratează un bolnav. Mă refer la experiență, dedicare, abilitați profesionale și nu mai puțin la compasiunea față de pacient, atât de necesară unui medic bun.

Un medic adevărat trebuie să fie sensibil și comunicativ atât cu pacienții, cu rudele lor, cât și cu colegii de meserie. Referitor la medici, Hippocrates scria că pe vremea lui existau mulți oameni cu titlul de medic, dar puțini medici adevărați. Din păcate și în zilele noastre există pseudo-doctori, șarlatani, care și-au cumpărat diplomele de medici. Un scandal stârnit recent în Israel a depistat povestea revoltătoarea a 40 de medici, stagiari în medicină și farmaciști arabi-israelieni care au fost arestați de poliție în anul 2018, sub acuzația că au cumpărat diplome de absolvire ale unor facultăți din Armenia, fără să fi absolvit studiile necesare. Procesele acestora încă nu s-au terminat, deci aceste acuzații mai trebuie dovedite. Bineînțeles, majoritatea medicilor de astăzi au o pregătire profesională solidă, dar nu toți sunt înzestrați cu calitățile umane pe care le-am descris mai sus, sau nu-și dau silința sau nu au timpul necesar (mai puțin plauzibil) de a dedica pacientului partea de “artă” a medicinei.

Pacientul se așteaptă ca medicul să îi furnizeze informații reale despre boala sa, tratamentul pe care l-a primit și să îi spună sincer dacă au existat eventuale erori comise de personalul medical. Din păcate onestitatea unor medici este umbrită de interese personale, cum ar fi frica de procese juridice și de a-și pierde locul de muncă, interese de ascensiune în ierarhia academică sau interese financiare. 

Titlul acestui articol – “minciuni medicale” – ar putea deruta pe cititori. Nu este vorba de a pune o stigmă colectivă medicilor, considerând că marea majoritate a personalului medical este alcătuită din oameni cinstiți și sinceri. Totuşi şi printre medici și personalul medical există mincinoși. Eu sunt convins că, spre deosebire de mincinoșii patologici, mincinoșii din domeniul medical au mai multe șanse de a se vindeca, spre binele lor și al pacienților. “Vindecarea” lor depinde în mare măsură de “tratarea și vindecarea” sistemului medical.

Însă, pentru a ști cum să ne vindecăm, trebuie în primul rând să înțelegem cauzele care conduc la minciunile medicale.

Pentru a înțelege etiologia minciunii medicale este important să găsim răspunsuri la câteva întrebări:     

– Oare lipsa de compasiune și sensibilitate față de bolnav pot contribui la erorile medicale? Răspunsul la această întrebare este categoric: da. Un medic lipsit de conștiinciozitate și nepăsător va greși mai mult.  

– Ce este eroarea medicală? Oare un medic sau o asistentă medicală au voie să greșească? Este oare important ca cel care a greșit să-și recunoască eroarea?

– Care este deosebirea între o eroare și malpraxis și cum se confruntă sistemul administrativ medical şi judiciar cu aceste fenomene?

– Cum se poate diminua malpraxisul și, ca urmare, numărul de procese judiciare intentate medicilor?

În următoarele capitole ale articolului, voi încerca să răspund la aceste întrebari.

 În concluzie, medicina va rămâne în continuare o profesiune pasionantă și onorabilă, cu condiția unei pregătiri profesionale temeinice a cadrelor medicale, combinată cu compasiune și sensibilitate față de pacienți și cu un respect reciproc între medici și pacienți.

Referințe:

https://ro.wikipedia.org/wiki/Jur%C4%83m%C3%A2ntul_lui_Hippocrate

Shafran S, et al. Workplace violence in a tertiary care Israeli hospital – a systematic analysis of the types of violence, the perpetrators and hospital departments. Israel Journal of Health Policy Research 2017;6:43:1-11.

https://www.imagerynet.com/hippo.orig.html

https://www.israelhayom.com/2018/12/02/police-arrest-40-doctors-pharmacists-for-fraudulent-licenses/

Capitolul 12 – Erorile medicale

“Erare humanum est, sed perseverare diabolicum” Proverb latin atribuit lui Seneca, filozof și politician roman: “A greși este omenește, dar a persevera în greșeală este diabolic”.

Ca o continuare logică a acestui dicton, un alt proverb spune că a greși este omenește, dar a ierta pe cineva care a greșit este divin (“To err is human; to forgive, divine” – proverb atribuit poetului englez Alexander Pope din secolul 18. 

În legătură cu al doilea proverb, din păcate, unele erori grave din practica medicală aduc după sine decesul pacientului și nu mai are cine să ne ierte, în afară de Dumnezeu (pentru cei care cred în el…).

O mare parte din minciunile și înșelătoriile medicale sunt comise în urma unor erori medicale, din teama de un proces juridic, pierderea locului de muncă, scăderea prestigiului profesional, sau din cauza rușinii.

Alte categorii de minciuni sunt cele făcute față de pacienți, cu intentia de a-i proteja de șocul primit de știrea că suferă de o boală grea.

Așadar, ca să înțelegem minciuna, trebuie să percepem în primul rând mecanismele erorii medicale precum le voi descrie în următoarele capitole.

Unele erori medicale pot fi clasificate ca neglijență sau malpraxis, iar când este vorba de o complicație cauzată de eroare, tendința procurorilor este de a căuta malpraxisul, pentru a favoriza compensarea financiară a pacientului.

Ca orice profesioniști, chiar dacă bine pregătiți și conștiincioși, medicii și surorile medicale greșesc câteodată. Potrivit zicalei “Numai cine nu muncește, nu greșește” .

Așa cum vom vedea mai târziu, de multe ori este greu de decis dacă o greșeală poate fi considerată drept o eroare umană sau neglijență sau chiar malpraxis. 

Într-o publicație din 1990, Reason definește eroarea ca pe un eșec al unei acțiuni care a fost planificată să fie dusă la bun sfârşit sau folosirea unui plan greșit pentru a obține un anumit scop (planificare eronată). 

În anul 2001, Reason definea eroarea medicală ca pe o deviere de la procesul curativ, care poate să dăuneze sau nu pacientului.

Erorile de omisie pot cauza aceleași rezultate nedorite.

Majoritatea erorilor medicale sunt cauzate de factori mentali, cum ar fi judecata greșită și lacune în cunostințele profesionale sau factori fizici, cum ar fi lipsa de dexteritate (inclusiv cea manuală) profesională. Erorile se pot manifesta prin diagnostice greșite, comunicare ineficientă, omiterea unor lucruri importante, lacune profesionale, sau greșeli de performanță.    

Ministerul sănătății israeliene este implacabil când este vorba de greșelile supranumite în engleză “Sentinel events sau Never events” – reacții adverse grave care nu trebuie să se întâmple în nici un caz și care de regulă se pedepsesc cu suspendarea temporară a dreptului de liberăpractică a medicinei. Nu se ia în considerare dacă a fost sau nu o eroare umană, în schimb se fac recomandări practice de prevenire a cazurilor similare, recomandări care în mod ideal se vor aplica la toate spitalele din Israel. Bazat pe norme internaționale (JCI – Joint Comission International), ministerul sănătății israeliene a publicat patru sentinel events perioperatorii care trebuiesc raportate imediat ministerului sănătății:

–  Operația pe un pacient greșit, organ greșit sau pe partea greșită (de exemplu operație pe mâna stângă în loc de cea dreaptă).

– Transfuzie de sânge incompatibil.  

–  Abandonarea un obiect străin (de exemplu un bisturiu) în corpul bolnavului.

–  Cauzarea intraoperatorie accidentală ale unor arsuri de gradul 2 sau 3 sau a unor plăgi de decubit de aceeași gravitate.

Alte categorii de Sentinel events, nu neapărat legate de perioada perioperatorie sunt: cădere și lezarea pacientului, întârzierea tratamentului medical, mai ales când este vorba de o infecție severă, erori in administrarea medicamentelor, suicid sau crimă comise în spital.

Erorile nedepistate și necorectate la timp pot cauza complicații sau chiar moartea bolnavului. 

De obicei există o serie de bariere care opresc evoluția unei erori spre o complicație serioasă. Același Reason a descris modelul cașcavalului elvețian (vezi figura de mai jos copiată de pe internet), care ilustrează faptul că erorile medicale care conduc la complicații sunt acelea care scapă prin găurile feliilor de cașcaval, indicând bariere de apărare nepotrivite sau insuficiente.  

Un exemplu de eroare care a reușit să se infiltreze printre “găurile cașcavalului elvețian” scurtcircuitând multiplele straturi de prevenire a complicațiilor este a face o operație la piciorul greșit.

Cu zeci de ani în urmă, o bătrânică a căzut și i s-a fracturat femurul drept. Tehnicianul de la aparatul de Raze X a inversat din greșeală semnalarea părților corpului, scriind pe filmul de la radiografie stânga în loc de dreapta și viceversa. Pacienta a ajuns la sala de operație, iar ortopedul s-a uitat pe filmul radiologic și a fost derutat de ceea ce scrisese tehnicianul pe filmul de Raze X. Operația a început cu incizia pe partea greșită și numai atunci și-a dat seama ortopedul că operează partea sănătoasă, așa că a trecut să opereze femurul fracturat.

Eroarea acesta s-a produs înainte de 1999, când Organizația Mondială a Sănătății a introdus lista de control preoperator. Această listă enumeră elementele importante care trebuie verificate înaintea fiecărei anestezii și operații împreună cu bolnavul, chirurgul, anestezistul și asistenta medicală. Nenumărate studii publicate după introducerea listei au demonstrat o scădere semnificativă a erorilor perioperatorii.

Precizez aceste detalii fiindcă ele ar putea fi utile cititorile care nu sunt medici de profesie.  

Cauzele cele mai frecvente ale erorilor în SUA sunt: numărul insuficient de surori medicale în spitale, munca extenuantă, stresul și oboseala personalului medical, comunicarea inadecvată între cadrele medicale la locul de muncă și prea puțin timp alocat de medici pacienților.   

Cele mai frecvente erori medicale sunt erorile de administrare a medicamentelor.

Există multiple posibilități de a greși în administrarea medicamentelor, cum ar fi cele de prescriere, administrare și monitorizare a efectului medicamentelor. 12% dintre medicii generaliști greșesc în prescrierea medicamentelor. Acest procentaj ajunge la 30% la bolnavi care iau cinci sau mai multe medicamente și la 38% la pacienți în vârstă de peste 75 de ani. Cam 10% din tratamentele medicamentoase folosite în unitățile de terapie intensivă din SUA sunt eronate. Asta nu înseamnă numai că s-a dat un medicament inadecvat, dar și că s-a dat in doze nepotrivite, pe o cale nepotrivită, la ora inexactă etc.   

Cu toții am greșit câteodată la administrarea medicamentelor. Comunicarea cu pacientul, controlul dublu (de către două persoane) și ordinele scrise clar și explicit sunt cruciale pentru evitarea catastrofelor.

Îmi amintesc că în urmă cu vreo 35 de ani, în timpul unei gărzi la secția de terapie intensivă, medicul de gardă i-a ordonat unei surori începătoare să administreze unui bolnav diabetic 10 insulină. Sora nu l-a întrebat pe doctor 10 ce? Mililitri, miligrame sau unități? A telefonat la toate secțiile spitalului până a reușit să adune 10 ml de insulină și a injectat toată cantitatea bolnavului. Medicul se referise la 10 unități, pe când 10 ml conțineau 1000 de unități, o doză de 100 de ori mai mare decât cea necesară. Bolnavul a murit de hipoglicemie refractară. Medicul a greșit de-asemenea în acest caz prin faptul ca nu a scris în fișa bolnavului doza exactă a medicamentului care trebuia injectat. 

Reducerea frecvenței erorilor medicale este un proces meticulos și costisitor. În primul rând, incidentele (erorile) trebuiesc raportate, pentru ca și alții să poată învăța din ele și ca să se caute soluții care să prevină aceeași greșeală în viitor.

Erorile legate de medicamente pot fi diminuate prin metode multimodale, care includ educația personalului medical și electronizarea prescripției, administrării și monitorizării tratamentelor și creerea de protocoale terapeutice adecvate.

Alte soluții pentru reducerea frecvenței erorilor medicale propuse sistemului medical american, dar relevante parțial și nouă, ar fi crearea în spitale a unor sisteme dedicate prevenirii erorilor, îmbunătățirea educării practice a medicilor, angajarea unui număr mai mare de surori medicale, angajarea în unitățile de terapie intensivă numai a medicilor cu experiență în terapia intensivă (această soluție exclude sistemul de rezidențiat în terapia intensivă și creerea noilor generații de medici specializaţi în terapie intensivă), etc.

Interogatoriul medical (in engleză incident debriefing) se efectuează la toate incidentele raportate care s-au terminat cu complicații sau din fericire fără complicații (near-misses), de către șeful de secție și de comitetul local de management al riscului și de îmbunătățire a calității tratamentului.

Datoria interogatoriului medical după fiecare incident provocat de o eroare, chiar dacă nu s-a complicat, este de a investiga motivele erorii și factorii care au determinat eșecul barierelor de apărare, cauzând prin urmare daune bolnavului.

Un exemplu de la spitalul unde am lucrat, a fost investigația dispariției unei proteze la o pacientă, după o operație cezariană efectuată sub anestezie generală. Fiind un caz urgent, procedeul de checklist a fost efectuat în mod superficial. Nimeni nu știa că tânăra femeie avea o proteză dentară. Bolnava se rușinase să o divulge. După ce s-a trezit, bolnava a căutat proteza, dar nimeni nu a găsit-o. Ordonând o radiografie   pulmonară și de abdomen superior, am descoperit că proteza era în stomac. Proteza a ieșit “pe calea naturală” două zile mai târziu. Interogatoriul cazului a descoperit deficiențe în anamneza și examinarea preoperatorie, precum și faptul că anestezistul a plecat din gardă fără să ceară o radiografie în căutarea protezei. Pericolul era că bolnava putea să fi aspirat proteza în plămâni. După interogatoriu, rutinele din secție au fost schimbate și cazul a fost prezentat tuturor medicilor și surorilor din sala de operație. Aşadar, chiar un checklist preoperativ poate ignora detalii importante dacă el este efectuat în mod superficial. 

Așa cum am precizat mai înainte, erorile care se soldează cu moartea bolnavului sau cu daune fizice sau psihologice serioase sunt raportate ministerului sănătății care va numi o comisie de investigare la nivel înalt. Această comisie poate să decidă dacă acest caz merită să fie anchetat de un comitet disciplinar, a cărui decizie se termină de obicei cu suspendarea temporară sau permanentă a dreptului de liberă practică a medicinei pentru persoana implicată. În cazuri de neglijență “criminală”, cum ar fi falsificarea documentelor medicale pentru a deruta investigațiile, poliția poate să intervină și judecătorii au posibilitatea de a da un verdict de închisoare.

După raportarea erorii cadrelor relevante, cazul trebuie prezentat forumului secției respective, pentru ca toți medicii și surorile să învețe din acest caz. 

Recunoașterea erorilor față de pacient și familie

În SUA s-a demonstrat că procesele cele mai vehemente împotriva medicilor sunt cele cauzate de nemulțumirea pacientului sau a familiei, din cauză că eroarea nu a fost recunoscută și a fost ascunsă de către cadrele medicale.    

În concluzie, erorile medicale sunt frecvente. Unele sunt evitabile și reflectă uneori neglijență, pe când altele sunt greu de prevenit.

Spitalul este cea mai complexă “uzină“, cu mii de angajați, în care există multiple interacțiuni, cum ar fi între medici și pacienți, între surori medicale și pacienți, cadrele medicale între ele, pacienți și aparataj medical, cadre medicale și aparataj, medicamente și pacienți, medicamente și cadre medicale, etc. Această complexitate de interacțiuni predispune la erori.  

Acest capitol a prezentat și diferitele mijloace de prevenire a erorilor medicale.

Referințe:

https://www.phrases.org.uk/meanings/to-err-is-human.html

BMJ 2016; 353 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i2139

Grober ED & Bohnen J. Defining medical error. Can J Surg 2005;48::39-44.

Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals. Jan 2013 – SE 1.

https://www.jointcommission.org/assets/1/6/CAMH_2012_Update2_24_SE.pdf

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/252274/9789241511643-

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/252274/9789241511643-

Blendon RJ, et al. Views of practicing physicians and the public on medical errors.

Tiberiu Ezri