Cei de un leat cu mine și care mă cunosc cu adevărat știu că sunt extrem de curajos. Chiar și ofertele repetate de a-mi pune capul în gura deschisă al leului de la circul de stat Ulan Bator am respins din cauza unui factor de excitare prea scăzut. Acum însă mă confrunt cu cele mai periculoase creaturi care trăiesc pe planeta noastră: colegii mei de breaslă. Cu alte cuvinte, adevărata vitejie este dorința mea e de a publica aici, în Baabel, un articol despre domeniul care a reprezentat viața mea profesională până acum un an și jumătate, cel puțin așa cum l-am cunoscut până în ziua în care ”am urcat sculele în pod”. Mulți dintre cititorii și colaboratorii revistei fiind colegi de breaslă și alții având legătură cu domeniul sănătății, sper că articolul să stârnească un viu interes. Important este ca și cei câțiva cititori care nu fac parte din categoriile de mai sus să citească acest text care încearcă să răspundă la întrebări pe care poate încă nu au îndrăznit să le pună.

Înainte de a ne ocupa de detaliile clare până și amatorilor, trebuie să definim termenii. În prezent, termenul “anestezie” este folosit pentru toate variantele: anestezia generală care provoacă pierderea cunoștinței, anestezia parțială sau regională care produce amorțirea anumitor regiuni ale corpului și anestezia locală, adesea efectuată de chirurg sau de stomatolog, adică amorțirea unor zone mai restrânse.

Există operații în care anumite feluri de anestezie sunt a priori excluse. De exemplu operații foarte mari și invazive nu se fac sub anestezie parțială. În alte cazuri, intervențiile chirurgicale pot fi efectuate atât sub anestezie generală, cât și sub cea regională și alegerea depinde, în primul rând, de afecțiunile concomitente și starea de sănătate a pacientului. Dacă nu există motive tehnice sau medicale pentru a prefera una sau alta dintre aceste tehnici, pacientul poate decide dacă preferă să rămână treaz, dar fără să simtă durere, sau să se bucure de un somn profund, rămânând departe de tot ce se întâmplă cu el și în jurul lui. Este și o chestiune de temperament. Unii pacienți au o problemă cu pierderea controlului și cu transferul funcțiilor lor vitale în mâinile altcuiva. Aceștia preferă anestezia parțială care le permite să urmărească intervenția pe ecran și să comunice cu chirurgul. Pacienții mai anxioși preferă anestezia generală; ei “adorm” înainte de începutul intervenției și “se trezesc” după încheierea acesteia. De fapt anestezia generală nu este un “somn”, ci o comă indusă farmacologic, controlabilă și reversibilă. În plus, în termenul de anestezie generală se încadrează diferite niveluri de diminuare a cunoștinței, de la o ușoară sedare până la o inconștiență profundă; anestezistul poate ajusta și adapta tipul și profunzimea inconștienței în funcție de necesități, prin alegerea și dozarea medicamentelor anestezice. Așadar la întrebarea ce este preferabil pentru pacient, anestezia parțială sau anestezia generală, răspunsul variază de la caz la caz. Această întrebare apare doar atunci când ambele variante sunt acceptabile și posibile pentru pacientul respectiv și intervenția sa.

Pacientul trebuie să fie informat despre efectele secundare și riscurile procedurilor anestezice în discuție. Acestea diferă fundamental de la o tehnică la alta și trebuie luate în considerare la stabilirea procedurii. Cât despre riscuri, toate intervențiile medicale prezintă anumite riscuri, dar, din fericire, complicațiile grave sunt rare. În general, în acest context se disting incidente minore precum greață, vărsături, durere în gât, senzații anormale în zona anesteziată etc. Ele sunt temporare, ușor de tratat și apar cu o frecvență de doar câteva procente. Daunele mai mari, cum ar fi o afecțiune dentară sau o infecție, sunt mai degrabă în limitele promilei, iar leziunile grave pe termen lung sau chiar decesul apar o dată la câteva zeci de mii sau sute de mii de anestezii. Aceste complicații sunt posibile chiar și atunci când toate acțiunile sunt realizate conform protocoalelor stabilite. Însă aici nu sunt incluse consecințele deciziilor greșite, incompetența sau neglijența în practica medicală (denumite în jargon medical complicații iatrogene, de la iatros – medic în limba greacă). Întrucât ele există, pacientul trebuie să se gândească foarte bine în mâinile cui își pune soarta. Din fericire, în majoritatea cazurilor se pot obține informații prealabile în acest sens.

Informarea prealabilă despre anestezie este cel puțin la fel de importantă ca supravegherea în timpul intervenției. În timpul examenului pre-anestezic se vor explica pacientului posibilele tehnici anestezice recomandate în cazul său și se va răspunde tuturor întrebărilor și îndoielilor sale. În final se va conveni, de comun acord, asupra tehnicii folosite și pacientul va semna formularul de consimțământ informat. Acest document, de importanță etică și medico-legală, confirmă că pacientul acceptă tehnica anestezică propusă și că e conștient de posibilitatea unei ”vătămări corporale”. În ansamblu, atât intervenția chirurgicală, cât și anestezia trebuie să ofere un avantaj în comparație cu neefectuarea tratamentului, un aspect care se extinde până la condițiile de viață și sfera socială a pacientului.

Înaintea unei anestezii generale, anestezistul este obligat să răspundă la întrebările și temerile pacientului și să ofere explicații adecvate și corecte, în funcție de nivelul de cunoștințe și înțelegere al pacientului. Cele trei mai frecvente temeri ale pacienților sunt că s-ar putea trezi în timpul narcozei, că s-ar putea să nu se mai trezească după narcoză și că anestezia le-ar putea afecta funcțiile mentale, de exemplu memoria. Iată pe scurt răspunsurile.

Teama de o trezire accidentală în timpul narcozei are o anumită justificare, ea apare cu o probabilitate de aproximativ 2 cazuri din 1.000, deși această cifră poate varia semnificativ, în funcție de mai mulți factori. Această complicație se poate întâmpla în special atunci când anestezicul nu este adecvat dozat, în timp ce pacientul este încă complet paralizat prin relaxante musculare folosite pentru a oferi condiții optime efectuării intervenției chirurgicale. În acest caz, chiar dacă pacientul este conștient, el nu poate semnala că își dă seama de ce se întâmplă. Această stare este numită accidental awareness. Ea poate varia de la amintiri vagi, de tip coșmar, până la conștiență completă și amintiri despre evenimentele petrecute în timpul intervenției, inclusiv durerile suferite. Un anestezist atent trebuie să recunoască o profunzime insuficientă a anesteziei încă din stadiile ei incipiente. Numai o tehnică anestezică deficientă, o eventuală defecțiune a echipamentului, la care se adaugă neglijența anestezistului, pot explica o asemenea complicație care poate avea repercusiuni grave asupra unor aspecte funcționale mintale, cuprinse în așa-numitul sindrom de stres post-traumatic.

Ireversibilitatea comei anestezice apare, din fericire, extrem de rar. Ea poate fi cauzată de complicații imprevizibile de natură chirurgicală, anestezică sau imunologică. În țările industrializate probabilitatea de a muri în timpul sau ca urmare a anesteziei este sub 1 la 200.000, sau mai mică decât probabilitatea unui accident rutier mortal.

Alterarea funcțiilor mintale poate fi o consecință temporară a anesteziei la pacienții în vârstă. După intervenții chirurgicale majore la persoanele de peste 60 de ani s-au observat fenomene de “disfuncție cognitivă postoperatorie” cu o frecvență de aproximativ 40%. Cauzele nu sunt încă pe deplin înțelese și sunt subiectul cercetărilor curente. Acestea nu au nimic de-a face cu efectul farmacologic ale medicamentelor anestezice, care oricum au o durată de acțiune relativ scurtă, ci se presupune că sunt rezultatul unor conexiuni defectuoase în sistemul nervos declanșate de substanțele utilizate și de anumiți factori de stres. În general, medicul anestezist trebuie să asigure condiții circulatorii cât mai constante și să evite fluctuații mari ale tensiunii arteriale. De asemenea, anestezia nu trebuie să fie prea profundă, după principiul general de dozare a medicamentelor: “nici prea mult, nici prea puțin – exact atât cât trebuie”, ceea ce nu este deloc ușor. Odată cu înaintarea în vârstă a pacientului și gravitatea afecțiunilor sale, intervalul devine tot mai restrâns. Prin urmare, alegerea procedurii de anestezie potrivite, dozarea anestezicelor, mijloacele de menținere a funcțiilor vitale și tehnicile de monitorizare sunt o chestiune de cunoștințe și experiență clinică. Anestezia nu este doar o știință bazată pe dovezi evidente, ci și o artă care trebuie învățată și dezvoltată prin muncă asiduă.

Caracteristica principală a anesteziei generale și a sedării este afectarea temporară a funcțiilor vitale (respirație și circulație). Odată, când se credea numai între prieteni, celebrul anestezist american de origine israeliană Isaac Azar a remarcat: ”Luăm un om perfect conștient, cu toate semnele vitale normale, și în câteva secunde îl facem inconștient, îi oprim respirația și îi zdruncinăm stabilitatea funcțiilor inimii, dar niciodată nu putem fi sută la sută siguri că la sfârșitul operației îl vom putea readuce la starea de dinainte”. Acest verdict poate sună puțin exagerat, dar în principiu este adevărat.

În funcție de tipul și dozajul anestezicelor, căile respiratorii pot colaba și/sau respirația spontană poate fi diminuată sau complet oprită. Anestezistul rezolvă aceasta prin “asigurarea căii respiratorii” cu ajutorul unui tub de ventilație și respirație artificială utilizând aparatul de anestezie. Circulația este de asemenea afectată, dar contracția inimii rămâne de obicei intactă. Decisivă este menținerea circulației sangvine în întreg organismul și garantarea aprovizionării normale cu oxigen. Prin monitorizarea constantă a ritmului cardiac, tensiunii arteriale, concentrației de oxigen în sânge și a altor parametri, medicul ATI (anestezie și terapie intensivă) se asigură că pacientul este protejat împotriva efectelor secundare. Totuși, spațiul de manevră disponibil depinde în mare măsură de tipul și de gravitatea intervenției și de starea anterioară a pacientului, adică de afecțiunile sale concomitente. În prezent, chiar și o persoană în vârstă și grav bolnavă poate suporta o intervenție chirurgicală majoră, în care riscurile operației și ale anesteziei pot fi estimate. Se poate spune cu încredere desăvârșită că în ziua de azi nu există nicio contraindicație absolută împotriva unei anestezii la un pacient care necesită o intervenție chirurgicală importantă. Anestezistul trebuie nu numai să mențină o profunzime adecvată a anesteziei, dar și să se asigure că toate organele, în special creierul, inima și rinichii, beneficiază de un flux normal al circulației sângelui și de un aport adecvat de oxigen. Toate acestea se realizează prin ajustarea optimă a ventilației și stabilizarea circulației prin administrarea de lichide și agenți medicamentoși cu efect pozitiv asupra circulației. Pierderile de sânge produse de actul operator pot varia cantitativ, ceea ce poate implica necesitatea transfuziei de componente sanguine. În timpul intervenției, anestezistul este pe deplin responsabil de integritatea și stabilitatea pacientului său. De aceea supravegherea acestuia va fi continuă, medicul ATI nu va părăsi sala de operații nici măcar un minut, atât timp cât pacientul se află în responsabilitatea sa. Medicul ATI e primul care întră în sala de operație cu pacientul treaz și ultimul care părăsește sala, însoțind pacientul spre camera de trezire.

Efectele secundare obișnuite după anestezia generală au fost deja amintite: greață, vărsături, dureri în gât și dureri în zona operației. Aceste neplăceri pot fi în mare măsură prevenite, dar ele pot fi și tratate ulterior. Din acest motiv, după o anestezie de orice fel, pacientul trebuie să rămână o perioadă de timp într-o zonă cu supraveghere accentuată, unde eventualele efecte secundare pot fi identificate și tratate. Durata de recuperare după o intervenție poate varia de la minute la zile și săptămâni, în funcție de tipul de intervenție și de situația medicală a pacientului înainte de operație. Bineînțeles, și particularitățile problemelor după operație sunt subiectul informării preoperatorii de către chirurg și anestezist.

Actul anestezic confirmă celebra butadă care spune că nu întotdeauna când faci un lucru bun rezultatul e pozitiv și nu întotdeauna când faci un lucru rău rezultatul e negativ. Dar, în același timp, ceea ce contribuie la siguranța pacientului anesteziat nu e anestezia în sine, ci prezența continuă a medicului anestezist.

Peter Biro

(Articolul scris iniţial în germană a fost tradus de autor și editat cu expertiză și mare sensibilitate de Gabriel Ben Meron).