Curando fieri quaedam majora videmus vulnera, quae melius non tetigisse fuit. (Unele răni sunt mai grave după tratament. Ar fi fost preferabil să nu fie atinse.) Ovidiu, Epistolae ex Ponto, III, vii, 25.
Probabil mulți dintre cititori au avut sau vor avea operații în viitor. În ochii pacienților și chiar ai studenților la medicină, procedurile chirurgicale sunt considerate acte dramatice, care schimbă complet prognoza unei boli “chirurgicale”. La fel de impresionați am fost și noi ca studenți la medicină.
Cum spunea celebrul William Osler, un medic bun tratează boala, dar un medic foarte bun tratează pacientul. Procedura chirurgicală presupune multă muncă: pregătirea bolnavului pentru operație și îngrijirea lui în timpul operației (ambele fiind responsabilitatea anestezistului), precum și tratamentul post-operator, acordat de anestezist, chirurg și asistente medicale. Iar dacă bolnavul are nevoie de terapie intensivă, anestezistul îl îngrijește și acolo.
Primul pas spre operație este decizia dacă intervenție chirurgicală este cu adevărat necesară. Este cert că operația îl va ajuta pe pacient? Riscul procedurii nu este mai mare ca beneficiul? Poate că tratamentul medicamentos este tot atât de eficace ca cel chirurgical? Un profesor de urologie spunea că în tratamentul cancerului de prostată, radioterapia și chimioterapia sunt la fel de eficace ca extirparea radicală chirurgicală a prostatei, o operație complicată.
Nu este vorba de operațiile urgente care de obicei nu se pot evita. Nici nu încercăm să convingem pe nimeni să nu se opereze la nevoie. Decizia rămâne în mâinile pacientului și ale chirurgului – uneori și anestezistul, cardiologul, sau specialiști din alte domenii pot fi implicați în această decizie. Intenția noastră este de a atrage atenția cititorilor asupra unor operații care nu sunt neapărat necesare, sau sunt absolut inutile.
Acest lucru i se poate întâmpla oricui. În timp ce pregăteam acest subiect mi-a apărut în fața ochilor, ca un déjà vu, o pacientă pe care am anesteziat-o la Houston pentru o operație pe șira spinării, fiindcă suferea enorm de dureri de spate. Când i-am consultat plămânii, am văzut pe spate cicatrici de la nu mai puțin de șapte operații pe șira spinării! Bolnava mi-a spus că după fiecare operație, durerile s-au intensificat! Atunci de ce chirurgul o opera din nou?
Răspunsul la această întrebare poate fi unul simplu, dar și unul mai complex. În practica privată răspunsul e simplu: banii încasați de chirurg. În spitalele publice răspunsul este mai complex: poate că operația nu a reușit la prima încercare și trebuie reluată? Dar este și nevoia de a opera cât mai mult, pentru ca rezidenții în chirurgie să acumuleze experiența necesară. Nimeni nu ia un om de pe stradă și îl duce cu forța în sala de operație! Este vorba de cazuri limită, în care decizia de a opera nu este malpraxis, deși există alternative la fel de bune. Uneori, lipsa de cunoștințe sau de experiență a medicului, sau un diagnostic greșit vor decide soarta bolnavului.
Literatura pe care o vom cita am ales-o în mod special, încercând să evităm articolele publicate de avocații “vânători de medici”, care caută malpraxis cu orice preț. Este ușor de înțeles că părerea lor este de cele mai multe ori subiectivă și neechilibrată. Un șiretlic cunoscut, mai ales la clinicile particulare, este efectuarea unei operații limitate și decontarea unei operații mai mari. Asemenea tertipuri se cunosc și în Israel: de exemplu, bolnavului i se propune tratarea sinuzitei printr-o operație, de obicei foarte reușită, numită FESS (functional endoscopic sinus surgery – chirurgie endoscopică funcțională a sinusurilor), dar fiindcă această operație necesită abilități tehnice și echipament potrivit, unii chirurgi ORL o “scurtcircuitează” prin corectarea deviației de sept nazal și scoaterea polipilor. Bineînțeles că rezultatele nu sunt cele sperate de pacient, acesta fiind nevoit să recurgă la o operație corectivă efectuată de un alt specialist.
Unele operații inutile sunt considerate fraude medicale, pasibile de condamnare la închisoare. Așa a fost cazul unui ginecolog din Virginia, SUA, care susținea în mass media că are abilități chirurgicale inegalabile și care a efectuat 173 de histerectomii și legări de trompe uterine (pentru sterilizare), fără ca acestea să fie necesare sau cerute de paciente. Unei femei care avea nevoie de tratament pentru endometrioză, i-a extirpat ambele trompe uterine, femeia rămânând infertilă. Unei alte paciente care a cerut extirparea ovarelor, i-a făcut histerectomie, perforând accidental și vezica urinară. Doctorul a abuzat de buna-credință a vreo 200 de femei, iar din banii încasați a dus o viață luxoasă. În așteptarea sentinței finale, medicului i s-a revocat permisul de a practica.
Deși în multe domenii medicina americană excelează, Statele Unite sunt un exemplu relevant, unde se fac multe operații de prisos, fiindcă acolo chirurgia a devenit o industrie. În fiecare an când reveneam la Houston, vedeam spitale chirurgicale noi. În primul an al pandemiei, în SUA s-au efectuat peste 100.000 de operații la persoane în vârstă, operații uneori inutile sau chiar dăunătoare. Acest lucru a agravat lipsa de paturi pentru bolnavii de COVID. Mai mult, în spital pacienții operați erau expuși contactului cu bolnavii care sufereau de COVID activ.
În SUA, dar nu numai acolo, cele mai frecvente operații, nu neapărat necesare, sunt stenturile cardiace. Chiar și în Israel, cardiologii sunt motivați să plaseze cât mai multe stenturi coronariene, fiindcă multe dintre acestea se fac după orele de lucru (cazurile urgente se fac la orice oră) și sunt rambursate mai bine. Este însă foarte greu de determinat, cel puțin în Israel, care stent este absolut necesar și care nu. Alte operații uneori inutile sunt inserția unui stimulator cardiac (pacemaker), operațiile pe șira spinării, histerectomiile, înlocuirile de șold și de genunchi și operațiile cezariene. La acestea din urmă, problema se complică și mai mult, fiindcă în unele țări femeile au dreptul să ceară să fie operate, în loc să nască pe cale naturală, chiar dacă nu suferă de complicații obstetricale care în unele cazuri necesită terminarea rapidă a sarcinii. Dar, după părerea noastră, așa cum am mai scris, cele mai multe operații inutile sunt în domeniul chirurgiei estetice. https://baabel.ro/2021/02/venus-invidioasa/ În SUA, 10-20% din operații sunt considerate inutile și unele pot să ducă chiar la decesul bolnavului. Probleme asemănătoare au fost înregistrate și în Australia.
Revenind la motivele efectuării operațiilor inutile, chirurgii care au fost întrebați de ce continuă să opereze aceste cazuri au dat două răspunsuri. Primul a fost: “Operăm pentru că noi asta știm și așa a fost dintotdeauna”. În psihologie acest se numește comportament funcționalist, adică omul acționează nu după cum îi dictează mintea și conștiința, ci după rolul lui oficial în companie, spital sau societate. În legătură cu acest comportament ne-am amintit de un scurt clip animat satiric care a apărut pe internet cu mulți ani în urmă. Un bolnav grav accidentat este în curs de reanimare pe masa de operație, chirurgii încercând să-i oprească sângerarea intra-abdominală. Din când în când se aude de alături vocea fermă a unui ortoped care nu era implicat în operație zicând “Vreau să fixez fractura de la degetul bolnavului”. Între timp bolnavul este declarat decedat, dar ortopedul, o dată la câteva minute continuă să repete “Vreau să fixez fractura de la degetul bolnavului”. Al doilea motiv pentru care unii chirurgi operează “tot ce le cade în mână” este stimulentul financiar, renumele, sau amândouă la un loc.
Care este prețul (în afară de costul operației), pe care îl plătește pacientul pentru aceste operații inutile? În cel mai bun caz, operația nu îl va ajuta pe pacient, boala va rămâne staționară și el va apela la tratamente alternative. Dar trebuie să considerăm și faptul că în general, 10-20% din operații se pot complica și complicațiile majore se pot termina uneori cu decesul pacientului. Durerea postoperatorie nu este de neglijat și uneori se poate croniciza. Operațiile inutile pe șira spinării pot duce la accentuarea durerilor și la un cerc vicios de operații repetitive. Inserția prea timpurie a unor proteze ortopedice, valve cardiace sau stenturi pot scădea “durata de viață” a acestora, necesitând operaţii ulterioare. Mai sunt și cicatricele postoperatorii și stresul psihologic prin care trece pacientul, mai ales dacă operația nu l-a ajutat.
În majoritatea cazurilor, operațiile sunt indicate și unele chiar pot salva viața pacientului. Dar nu toate operațiile sunt necesare. În orice caz, pacientul trebuie să se consulte și cu alți chirurgi, să apeleze la chirurgi competenți și întotdeauna să se intereseze de beneficiile și daunele pe care le pot cauza operațiile prin care va trece.
Bibliografie:
https://www.bmj.com/content/377/bmj.o1254
Stahel PF, et al. Why do surgeons continue to perform unnecessary surgery? Patient Safety in Surgery (2017) 11:1.
Tiberiu Ezri și Peter Szmuk
23 Comments
Articolul mai merita un comentariu favorabil din partea mea . Articolul descrie aspecte ale realității atragând atenția pacienților ca doctorul nu e “adjunctul lui D-zeu” și ca doctorii își au și ei “faliții” lor . E de dorit ca și alte fatete ale realității sa fie acoperite in Baabel intr-un mod similar . K.I.
Erare humanum est!
Bine era înainte. Era un termen imuabil – “vaccinat” . In SUA , după utilizarea a “complet vaccinat” s-a trecut la “vaccinat la zi “ . Ți se mai administrează un vaccin , treci la un eșalon superior cel puțin verbal . In economia americană , in creștere negativă in ultimele șase luni & inflație de virf s-a adoptat termenul de “tranziție” in de “recesiune” . ( In Septembrie 2021 , un grup de 17 laureați Nobel in economie a recomandat guvernului sa cheltuiască sume astronomice pentru redresarea economiei prin refacerea infrastructurii …..deci sa tipărească bani ) . Vorbe , vorbe . Realitatea va face selecția cuvenita .K.I.
De acord.
De multe ori chirurgul poate să supraaprecieze tabloul clinic la unii bolnavi și să decidă să-i opereze .N-o face din motive pecuniare, ci pentru a fi precaut .”Mai bine să greșesc în plus”. În asemenea situații un ” second sau poate și un third opinion” li se recomndă pacienților care au dubii în legîtură cu oportunitatea intervenției chirurgicale
Aveti dreptate.
Îmi pare ca trebuie sa reformulez întrebarea. Ma interesează părerea autorilor in legătura cu Covid-19 ca subiect atare ( recomand un articol – in N.Y. personalul medical fiind obligat sa se vaccineze acesta nu poate exprima propria opinie in caz ca e diferită de cea oficială impusă ), Despre subiect exista multă “informație” și “dezinformatie” . Întrebare : “De la care din cele doua cuvinte ați înlătura ghilimelele ?” . Eu am acceptat opinia soției mele raminind nevaccinat . Opiniile soției mele sint serios documentate și menținute atit timp cit informațiile la zi nu le infirma . Noi suntem nespecialiști care trebuie sa decidem dacă a doua opinie medicală e contrara primei .Cred ca un articol scris pe acest subiect , in aceeași maniera ca cel de mai sus , ar fi la fel de benefic pentru cititorii mai tineri . K.I.
Este clar ca in primele faze ale pandemiei, dupa sparitia vaccinarii, multe vieti au fost salvate, dar vaccinul nu are efect asupra omicronului! Utilitatea vaccinarii are dovezi istorice de la Jenner la Salk si Sabin. Sper ca oamenii de stiinta vor gasi o solutie cu un vaccin care sa fie eficace la majoritatea variantelor.
Subiectul e foarte incitant şi mă bucur că a fost adus pe tapetul Baabel, declanşând comentarii. Eu am trecut (deocamdată) printr-o singură operaţie: cea de amigdale şi cred că a fost utilă, dar de o bună bucată de vreme nu se mai “scot” amigdalele copiilor pentru că s-a constatat că sunt mai valoroase dacă rămân pe loc. Tot pe vremea mea se decidea foarte repede “scoaterea” apendicelui. Acum aceste operaţii sunt mai rare şi – culmea – şi crizele de apendicită s-au rărit. Poate că şi evoluţia medicinei a făcut ca unele operaţii să nu mai fie necesare, în schimb se perfecţionează în continuu tehnicile chirurgicale care permit efectuarea unor intervenţii mult mai complexe. Câtă lume se opera cu decenii în urmă de cataractă sau glaucom? Câte operaţii reuşeau atunci şi care e rata de reuşită acum? Dar, de fapt, articolul se referă în primul rând la deontologia medicală şi sistemul sanitar din anumite ţări. Tocmai ieri îmi povestea o prietenă despre tarele sistemului sanitar din SUA şi opinia ei nu diferă prea mult de cea a autorului acestui interesant articol.
Se pare ca sistemul mefical reusit este cel public, cu posibilitatea de a opera particular dupa orele de munca in medicina publica. Aceasta aproape ca exclude medicina “la negru”.
Mi se pare extrem de dificil de gasit solutii satisfacatoare la aceasta problema, care in esenta depinde de etica personala a fiecarui chirurg. In acest caz, daca vor fi impuse reguli rigide, ele vor fi greu de implementat si se pot ivi nedreptati in aplicare si alte complicatii.
Mai curand poate fi revizuita politica spitalelor si introduse unele directive de conduita.
Sunt de acord cu comentariul dumneavoastra.
Foarte interesant si util articol despre o problema complexa, cu multe fatete. Cat de mult influenteaza banii toate domeniile vietii noastre! Concluzia mea- intotdeauna sa cer mai multe pareri medicale. Multumesc!
O concluzie inteleapta!
Articol interesant și binevenit pentru cei ce nu au cunoștiință de acest aspect al realității medicale actuale , aspect cu care autorul a avut ( sper/doresc ) contact tangențial . Covid-19 e un subiect mai departe de specialitatea autorului dar despre care acesta trebuie sa aibă o opinie clară – sper sa ne-o împărtășească . K.I.
Guidelines americane, britice si israeliene se schimba tot timpul mai ales depinzand de variant elede virus si presiunea operatiilor amanate din cauza pandemiei. Exista si diferente intre spitale. Majoritatea guidurilor profesionale scrise de catre chirurgi si anestezisti propun amanarea operatiilor elective sapte saptamani daca bolnavul a avut COVId simptomatic si patru saptamani pentru ceilalti. Insa nu exista strong evidence pe acest subiect. La noi in spital asa se procedeaza.
Articol intrigant!! ! 10-20% din interventiile chirurgicale inutile? Doar pentru ca chirurgii “asta stiu si asta a fost intotdeauna” , sau pentru ca sunt lipsiti de scrupule si cauta doar interese materiale personale?!Ati citat cateva publicatii care servesc doar interesele asociatiilor de asigurare din America sau Germania. Oare aceasta este situatia si la noi in Israel? Dupa 45 de ani de chirurgie, pot sa va asigur ca ati exagerat. Chiar daca sunt si cazuri in care indicatia pentru interventia chirurgicala este relativa, in majoritatea cazurilor expertiza si experienta chirurgului se asociaza cu onestitatea si dorinta lui sincera de a-l ajuta pe bolnavul care a apelat la ajutorul lui. Etica medicala este piatra de temelie pe care au fost educati toti medicii, inclusiv Chirurgii.
Suna frumos ce ati scris la sfarsit dar ceea ce am scris in articol este real. M-am referit in special la americani ca doar am lucrat acolo doi ani si cunosc materialul. Va inteleg ca fiind chirurg va intriga articolul, dar in loc sa va suparati poate puteti da cateva sfaturi cititorilor sa ceara intotdeauna second opinion. Este ciudat ca ati ignoratwt frazele mele ca majoritatea operatiilor sunt indreptateste. Dar mai ales in USA – pecunia non olet. De asemenea ignorati total exemplele reale pe care le-am dat. Datele sunt de la americani si australieni si nicidecum nu trebuie facuta analogie cu Israelul, desi si la noi sunt operatii inutile mai ales la chirurgia rstetica.
Cu stima
Tiberiu Ezri – medic anestezist de 43 de ani
Sunt convine ca majoritatea chirurgilor au o etica impecabila, dar nu toti.
În urma cu mulți ani revista TIME americană a publicat un articol pe tema aceasta (felicitari TE+PS pentru alegere), în care se punea urmatoarea intrebare:suntem pe 15 decembrie, si spitalul X care are un buget bazat pe 100 interventii pe cord deschis/an, a ajuns doar la 80. Oare cineva mai are semne de intrebare ce se va intampla in acel spital până la Craciun??!!
GbM
Merci Gabi!
Asa se intampla si in Statele Unite si a inceput sa fie si in Israel competitia uneori nedrespta pentru pacienti, spitalele mari avand destule rezerve ca sa atraga pacienti prin reducerea preturilor pe care trebuie sa plateasca societatile de asigurari pentru fiecare operatie.
Da, este un subiect cât se poate de actual, căruia oricine îi poate cădea pradă. Nu știu dacă e așa în toată lumea, dar în Germania, de exemplu, aceasta este una din principalele cauze care duce de râpă întregul sistem: dacă nu se fac destule operații, spitalul nu primește destule fonduri și amenință să dea faliment și să se închidă. Nu numai bolnavii trag ponoasele, ci se face risipă de bani, de paturi de spital, de forță de muncă calificată care lipsește în alte părți. Dar cu toate că problema e cunoscută de multă vreme, încă nimeni nu a găsit rezolvarea.