Sumarul capitolelor anterioare

Primele zece capitole au abordat subiectul minciunii în general, cu intenția de a înțelege mai bine minciunile în medicină. În capitolul 11 am scris câte ceva despre medicină și despre medici, iar capitolul 12 l-am dedicat erorii în medicină.

Erori greu de decelat

Adeseori negijența şi malpraxisul sunt greu de diferenţiat de greșelile umane, aproape de neevitat, ca de pildă coliziunea unei păsări cu un avion. Unele erori nu sunt cauzate de neglijență sau de lipsa de dedicație și profesionalism. Dacă însă vom aprofunda analiza acestor cazuri, care ni se par erori umane inevitabile, aproape întotdeauna vom găsi o problemă de sistem, cu deficiențe organizatorice.

Un exemplu ar fi administrarea de sânge incompatibil unui pacient, o eroare care este de adeseori fatală. Eroarea s-a produs în ciuda faptului că numele pacientului și numărul său de identitate erau corecte și verificate, vis-à-vis de datele înscrise în fișa bolnavului și pe porția de sânge. 

Posibilitățile “erorilor inevitabile” comise de persoana care administrează sângele sunt multiple, inclusiv greșeala personalului din banca de sânge, greșeala de aparataj, cea de identificare a grupei sanguine, analize confundate între doi pacienți, biletele de identitate greșite pe fișa bolnavului sau imposibilitatea de confruntare a datelor cu declaraţia bolnavului, aflat în stare de inconştienţă sau de comă. De exemplu un bolnav în șoc hemoragic sau/și cu o traumă craniană.

Dacă însă identificarea bolnavului de către medicul care a administrat sângele a fost efectuată în mod neglijent și nu după protocoalele cunoscute, atunci este clar că este vorba de malpraxis. 

După cum voi arăta în continuare, erorile umane individuale sunt greu de diferențiat de neglijență sau ignoranță, chiar dacă sunt dovezi contrarii, fiindcă de obicei pacientul, publicul, dar mai ales sistemul judiciar “vor răzbunare”.

Factorii favorizanţi ai erorilor umane

Unele erori umane sunt comise din cauză că la locul de muncă (spital, policlinică, etc.) există condiții deosebit de neprielnice, cum ar fi numeroasele ore suplimentare,  lipsa de personal medical, condiții fizice grele, etc.

Alți factori contribuitori la greșeala umană sunt, așa cum voi arăta în continuare, oboseala, epuizarea sau stresul excesiv.

Așadar, când este vorba de erori umane, problema principală care se pune nu este aceea că individul trebuie să fie mai bun profesional sau cu o atitudine mai etică sau amândouă, ci recunoașterea faptului că nimeni nu este infailibil și cu toții greșim câteodată. De aceea, accentul trebuie pus pe căutarea și găsirea mijloacelor de prevenire și de corectare, din timp, a potențialelor greșeli umane. Doctorul Leape susține că majoritatea erorilor reflectă un sistem defectuos și nu un individ problematic. Numărul mare de ore de muncă, mai cu seamă la medicii care lucrează câteodată 24 de ore fără întrerupere și chiar mai mult, își pune amprenta pe capacitatea de a judecata a medicului, mai ales în cazurile urgente, unde luarea de decizie rapidă și corectă poate fi critică. 

În mod tradițional, administrația medicală a ignorat acest lucru, ceea ce a cauzat probabil nu puține erori medicale. În ultimii ani, sistemul medical al Uniunii Europene și cel american au limitat mult numărul de ore de muncă fără odihnă, permise unui medic. În Israel, ministerul sănătății limitează la 26 numărul orelor de lucru continuu, inclusiv cele de gardă. În plus, fiecare medic are dreptul la cel puțin două ore de odihnă în timpul gărzii.

Ca și o anecdotă, vă voi povesti că pe vremea când eram rezident la spitalul Kaplan din Rehovot și în același lucram prin rotaţie la operațiile pe cord la spitalul Beilinson din Petah Tikva, mi-am doborât recordul personal absolut de ore de lucru neîntrerupt: 80! Era în anul 1981, aveam 30 de ani și făceam gărzi la ambele spitale.

S-a întâmplat ghinionul că unul dintre rezidenți s-a îmbolnăvit, așa că am preluat și gărzile lui. În răstimpul celor 80 de ore, dacă m-am odihnit vreo cinci! Pe-atunci nu plecam acasă dimineața după gardă, așa cum se întâmplă, de zeci de ani, în Israel. Nu cred că am greșit în deciziile medicale luate în aceste 80 de ore, dar sistemul meu imunitar a cedat și ca urmare am făcut o sinuzită gravă care a necesitat internarea mea la spital, cu intervenție chirurgicală și tratament antibiotic intravenos.  

Se cunoaşte că orele de gardă în care se comit cele mai multe erori medicale sunt între 2 noaptea și 7 dimineața și că deranjarea ritmului circadian cauzează nu numai insomnii, dar și daune fizice și psihologice, care afectează negativ performanța profesională. 

Nu demult am citit într-o revista medicală despre un caz tragic în care anestezistul a dat o porție greșită de sânge unui bolnav în timpul operației. Sângele fiind incompatibil (aparținând unei grupe sanguine diferite), bolnavul care suporta o operație abdominală majoră a murit pe masa de operație. Cazul s-a petrecut la ora trei noaptea.   Ceilalți anesteziști și surori medicale erau într-o altă sală de operație unde se ocupau de un rănit grav de pe urma unui accident. Anestezistul în cauză mai dăduse înainte bolnavului, două porții de sânge pe care le-a controlat după protocol, adică împreună cu un alt anestezist sau o soră medicală. După primele două porții de sânge administrate după protocol, anestezistul a cerut încă două porții fiindcă bolnavul continua să sângereze. Pacientul era un om în vârstă, cu multe boli cronice și era labil hemodinamic (avea tensiunea arterial joasă și pulsul rapid), fapt care l-a determinat pe anestezist să ceară ajutor, dar toți colegii, medicii și surorile erau ocupați. A cerut și unui alt medic să vină de-acasă la spital, dar situația gravă a bolnavului nu-i permitea să aștepte și trebuia să-i dea bolnavului mai mult sânge. La un moment dat, după ce a comandat sângele, anestezistul a observat că o porție nouă de sânge a apărut în sala de operație. Crezând că este vorba de sângele comandat de el și amintindu-și greșit că a controlat deja și această porție, a administrat sângele (incompatibil) la bolnav și în câteva minute s-a declanșat o reacție severă de incompatibilitate, ducând la decesul bolnavului.  

Întrebarea care se pune în acest caz este dacă anestezistul a fost neglijent, este vorba de malpraxis, sau este vorba de o greșeală umană. Aparent, pare să fie vorba de neglijență și malpraxis fiindcă anestezistul cunoștea protocolul de administrare a sângelui și l-a și folosit mai devreme, la primele două porții de sânge. Anestezistul a fost sancţionat cu trei luni de suspendare a licenței de a practica medicina și în paralel, familia a intentat un proces juridic civil. 

Este clar că toți cei care nu muncesc în domeniul medical vor spune hotărât că a fost vorba de malpraxis. Analizând însă scenariul care a condus la această greșeală fatală, se pare că eroarea a fost aproape inevitabilă, deci a fost o eroare umană. Anestezistul lucrase deja 18 ore fără întrerupere, cazul s-a petrecut în mijlocul nopții (vedeți implicațiile explicate mai sus), a cerut ajutor dar nimeni nu era liber ca să i-l dea, se confrunta cu un caz complicat care necesita o concentrare maximă și tratament continuu al unei condiții hemodinamice precare, știa că a comandat sânge, a găsit sângele în sală și a crezut în mod eronat că sângele fusese controlat anterior.

În acest caz, sistemul medical (spitalul) trebuie învinuit de neglijentă, nefiind în stare să-l ajute pe acest medic. În plus, cineva lăsase în sală o porție de sânge de la o operație anterioară. Pentru a evita erori similare în viitor, acest caz accentuează nevoia de a se lua măsuri organizatorice, cum ar fi introducerea schimbului de noapte și la medici, așa cum au surorile medicale și crearea unor protocoale care să prevină greșelile de administrare a sângelui, cum ar fi compararea electronică a numelui și codului personal de pe porția de sânge, cu cel atașat de mâna bolnavului, obligația de a goli complet sala de operație de documente și alte lucruri aparținând bolnavului anterior, etc.    

Un alt factor care poate contribui la comiterea unei erori medicale umane este sindromul epuizării profesionale (în engleză burnout), sindrom care a fost recent recunoscut de către Organizatia Mondiala a Sănătații ca și o maladie. Burnout-ul profesional este un sindrom complex, de epuizare spirituală, emoțională și fizică cauzate de combinarea unor factori din mediul profesional și a de stres. Este evidentă, de asemena, incapacitatea de a face față factorilor de stres și lipsa de adaptabilitate ale acestor persoane. Persoanele afectate reflectă o atitudine negativistă față de munca pe care o fac și o auto-apreciere scăzută. 

Stresul profesional excesiv poate contribui la epuizare, dar și la decizii profesionale inadecvate și la erori umane. Problema stresului profesional în anestezie – una dintre cele mai specialitățile medicale supuse unui stres intens – a  fost abordată într-un articol publicat de doctorul Gabriel Gurman. Articolul recomandă diferite soluții pentru a preveni sau a diminua acest stres, dăunător atât medicilor cât și pacienților. Printre alte soluții, autorii propun adoptarea unui sistem de viață echilibrat, atât in viața personală cât și în cea profesională și evitarea lipsei de somn.

De multe ori, eroarea este cauzată de lipsa de experiență profesională. Proverbul spaniol “más sabe el diablo por viejo que por diablo“, care parafrazat înseamnă: “Diavolul știe mai multe fiindcă e bătrân și nu fiindcă e diavol” reflectă faptul că, indiscutabil, că a fi un adevărat profesionist în medicină presupune  nu numai cunoștințe, perspicacitate și dedicația profesională, ci și experiență.

Experienţa mea şi învăţăturile ei

Mi-am început cariera ca rezident în anesteziologie la spitalul Kaplan din Rehovot, pe data de 1 ianuarie, 1979. Imigrasem în Israel doar de cinci luni. Ebraica și anestezia, îmi erau noi. Toată literatura de specialitate era in engleză, limbă pe care o știam doar puțin, “după ureche”, din cântecele Beatleșilor. Șeful meu de-atunci și mentorul meu, Dr. David Soroker, care emigrase din Argentina cu 20 de ani înaintea mea și anul acesta împlinește 90 de ani, avea un “nas lung” și la propriu și la figurat.   Presimțea posibilele probleme, mai ales când era vorba de cazurile anesteziate de medicii tineri, așa că apărea câteodată din senin în sala de operație unde lucram, controla totul și mă corecta dacă era nevoie. 

Sistemul administrativ medical are datoria de a asigura prezența continuă a unor cadre medicale profesioniste, experimentate și bine calificate, la toate locurile unde se acordă tratament medical, precum şi prezența unui număr suficient de personal medical.

În ultimele decenii, sistemul medical încurajează auto-raportarea erorilor medicale de către cadrele medicale, cu intenția sinceră de a se învață din greșeli, ca acestea să nu se repete. În spitale s-au înființat comitete speciale de administrare a riscurilor (în engleză risk management) și de control de calitate. Cazurile problematice sunt discutate și analizate (case debriefing). Reprezentații acestor comitete îi asigură pe medici că aceste cazuri nu vor fi divulgate mediei și aparatului juridic și nici ministerului sănătății, cu excepția cazurilor mortale și a celor din categoria de sentinel events pe care le-am specificat în capitolul anterior. Această promisiune nu este întotdeauna respectată, din cauza faptului că în caz de proces, judecătorii au dreptul să ceară și să primească toată documentația cazului. Teama de procese este motivul principal de neraportare (omiterea de a spune adevărul) a majorității erorilor medicale comise. Soluția britanică la aceasta problemă este raportarea confidențială (Confidențial enquiry) la un centru de colectare a datelor (central data base), a tuturor complicațiilor grave, inclusiv a celor mortale, analiza erorilor comise și recomandarea unor metode de a le preveni. În SUA, se publică cam o dată la cinci ani complicațiile grave care aveau dosarul juridic închis și bolnavul sau familia au fost deja compensați financiar (Closed claims). Israelul, fiind o țară mică, nu poate adopta aceste sisteme de raportare, mai ales pe primul. Media este de obicei informată foarte repede despre orice fatalitate, mai ales când este vorba de pacienți tineri.

În concluzie, erorile medicale sunt frecvente și adeseori sunt greu de prevăzut și de prevenit, chiar și de către medicii cu pregătire profesională adecvată și o moralitate exemplară. Aceste erori sunt adeseori numite erori umane. Mai important decât aplicarea pedepselor (adeseori pe nedrept) pentru comiterea acestor erori este îndatorirea sistemului medical și al celui juridic de a investiga problemele de sistem și de a le corecta, pentru a preveni erorile medicale viitoare, inclusiv pe cele umane.

Tiberiu Ezri

Referințe:

http://www.whsc.emory.edu/_pubs/momentum/2000fall/onpoint.html

http://www.ehcca.com/presentations/qualitycolloquium5/pc_article.pdf.

Leape LL. Error in medicine JAMA 1994;272:1851-7.

Ferri P, et al.The impact of shift work on the psychological and physical health of nurses in a general hospital: a comparison between rotating night shifts and day shifts.Risk Manag Healthc Policy. 2016;9:203–211.

https://evz.ro/sindromul-burnout-maladie.html

https://patient.info/doctor/occupational-burnout

Gurman GM, et al. Professional stress in anesthesiology: a review. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2012;263:29–335.

https://www.spanishdict.com/answers/187625/el-sentido-de-la-frase-the-devil-knows-more-from-experience-than-from-being-the-devil