De ce mint oamenii (14) – Eroare, neglijenţă şi malpraxis în medicină. Atitudinea autorităţilor medicale şi judiciare vizavi de erorile medicale.

All men make mistakes, but a good man yields when he knows his course is wrong, and repairs the evil. The only crime is pride’’ – Sophocles, Antigona.

“Cu toții greșim, dar un om bun își recunoaște greșeala și o repară. Singura crimă rămâne mândria, egoul”.   

Sumarul capitolelor anterioare:

Primele zece capitole au abordat subiectul minciunii în general, cu intenția de a înțelege mai bine minciunile în medicină. În capitolul 11 am scris câte ceva despre medicină și despre medici, iar capitolul 12 l-am dedicat erorii în medicină. Capitolul 13 abordează problema erorii umane.  

Preambul

Tratamentele medicale au uneori consecințe nefaste, fie din motive neprevăzute (de exemplu, o alergie necunoscută anterior, la un medicament oarecare), sau de pe urma unor erori, neglijențe sau malpraxis.

În acest capitol voi încerca să explic diferențele dintre acestea.

Circa 3-16% dintre bolnavii spitalizați suferă de complicații atribuite intervențiilor medicale, cele mai frecvente fiind cele cauzate de efectele secundare ale medicamentelor. În anul 2013, James raporta că în SUA, mor anual din cauze evitabile, între 210000 și 440000 de bolnavi, majoritatea din cauza unor erori medicale individuale și ale sistemului medical. La începutul anilor 2000, ombudsmanul ministerului sănătății israeliene raporta anual două mii de cazuri mortale, cauzate de erori medicale. Raportul precizează că probabil acest număr este mult sub numărul real.

În SUA, eroarea medicală este a treia cauză de mortalitate, după cancer și bolile cardiovasculare. În mod paradoxal, eroarea nu apare niciodată în certificatul de deces ca fiind cauza decesului. Sistemul medical și cel de asigurări medicale din SUA plătesc anual între 12 – 29 miliarde de dolari despăgubiri pentru erori medicale, în majoritate judecate ca și malpraxis.

Tratamentul acceptat ca fiind rezonabil (în engleză “standard of care”) este definit ca nivelul de tratament expectat, pe care un personal medical competent l-ar fi acordat oricărui pacient în circumstanțe similare. Acest standard este influențat de factori, cum ar fi specializarea medicului care tratează bolnavul, specificul unității medicale, locul unde se acordă tratamentul, etc.

Eroare, neglijenţă, malpraxis

Eroarea medicală este de obicei o consecință negativă a unui tratament medical, dar fără sa fie vorba de o neglijenţă. De multe ori erorile sunt imprevizibile și nu pot fi prevenite. Cu alte cuvinte, eroarea s-a produs, deși personalul medical a acționat rezonabil.

Este nevoie să înțelegem diferența dintre eroare, efectul secundar dăunător (în engleza adverse event) al unui tratament și neglijență. De exemplu, un antibiotic prescris în mod îndreptățit pentru tratarea unei infecții, poate cauza o reacție alergică severă care se poate complica cu o insuficiență renală. Aici ar fi fost vorba de neglijenţă doar dacă se ştia că pacientul este alergic la acest antibiotic și dacă medicul nu a citit fișa medicală unde scria despre această alergie. În prima variantă, medicul a acționat ca orice medic rezonabil, prescriind un antibiotic pentru o boală infecțioasă.

Deși unele erori sunt greu de diferențiat de neglijentă și malpraxis, există diferențe între ele, fiindcă nu fiecare eroare este cauzată prin neglijență, dar neglijențele conduc de obicei la erori, uneori fatale.

După cum vom vedea în continuare, malpraxisul este o abatere mai severă de la practica medicală standard, întrucât conține o componentă intenționată, față de neglijența,  care nu este intenționată.

Neglijența reflectă un eșec, al celui care tratează bolnavul sau al unui sistem medical, de a acorda un serviciu medical considerat adecvat (standard of care) perioadei și regiunii în care se înregistrează cazul. Un exemplu de neglijență ar fi efectuarea unei operații fără aprobarea în scris a bolnavului (neglijenta chirurgului și a anestezistului), greșeală sau întârziere de diagnostic de cancer de către oncolog, lipsa de documentare de către asistenta medicală a unei instrucțiuni importante date de doctor, prescrierea unui medicament greșit fără a-l consulta pe medicul specialist în acel domeniu (ignoranța agravează situația) sau o decizie greșită de a amâna o operație cezariană urgentă care a adus după sine  moartea fătului.

Aș vrea să vă dau un exemplu de neglijentă legată de un tratament în familia mea. Vara soției mele a avut o biopsie de sân cu suspiciune de cancer. După biopsie, rezultatul examenului patologic întârzia să ajungă. Răspunsul a ajuns prin poștă, două luni după biopsie cu rezultatul de cancer de sân. Vara a fost operată și, din fericire, au trecut de-atunci 10 ani fără recrudescența cancerului. În acest caz, mamografistul sau doctorița de circumscripție sau amândoi au fost neglijenți fiindcă nu au anunțat-o pe pacientă imediat la primirea rezultatului patologic, iar dacă neglijența ar fi condus la cancer inoperabil, cazul s-ar fi fost judecat ca și neglijență sau chiar ca malpraxis. 

Neglijenţă sau eroare de judecată?

Deși pentru majoritatea bolilor si ale condiţiilor patologice există standarde de tratament, uneori medicii sunt nevoiți să decidă, bazați pe judecată, cumpănind, printre altele, beneficiul și riscul tratamentului specific. Iată unul dintre motivele pentru care roboții nu-i pot înlocui complet pe medici.   

Un exemplu din profesia de anestezist decizia de a efectua anestezia spinală, la o bolnavă care are nevoie de o operație cezariană urgentă. Bolnava este tratată cu anticoagulante, care constituie o contraindicație la anestezia spinală, din cauza riscului de a  crea hematoame spinale care pot duce la paralizie. Pe de altă parte, pacienta suferă din naștere de o deformație severă a feței și a căilor aeriene și există riscul de a nu putea fi ventilată și oxigenată în timpul anesteziei generale, rezultând în hipoxie (lipsă de oxigen la creier) severă sau/ și moarte. Dat fiind că cezariana este urgentă și nefiind timp pentru încercarea altor alternative, anestezistul decide să ia riscul anesteziei spinale, risc care i se pare mai puțin periclitant vieții, bineînțeles cu aprobarea pacientei. Dacă însă decizia bazată pe judecată este greșită și cauzează daune bolnavului, se va pune întrebarea dacă și alți medici competenți, bazați pe aceleași informații ar fi procedat la fel? Dacă nu, asumarea acestui risc se va considera neglijență sau chiar malpraxis. 

Așadar, viața unui medic și în special a unui anestezist “nu este un picnic…”

Malpraxisul este definit ca o breșă în datoria (în engleză breach of duty) de a trata bolnavul de către personalul medical, individual sau colectiv și de a respecta normele  de practică medicală și care are drept consecinţă alterarea sănătății bolnavului. Spre deosebire de neglijentă, malpraxisul are o componentă intenționată; de pildă,  medicul omite un tratament, deși știe că acest lucru poate dăuna bolnavului. Un exemplu de malpraxis ar fi omiterea (intenționată) a unei examinări RMN, sub presiunea societății de asigurări medicale, considerând că este mai costisitoare decât tomografia computerizată, deși medicul știe că CT-ul este inferior în capacitatea de a diagnostica patologia respectivă.  

Pentru a stabili dacă din punct de vedere juridic este vorba de malpraxis, procurorii trebuie să demonstreze că medicul respectiv a prescris bolnavului  un tratament sub standardul aşteptat și că acest fapt a dăunat sănătății bolnavului.

Un exemplu de neglijență este cel de a uita un obiect străin (de exemplu o clemă) în abdomenul operatului. Dacă la numărătoarea de instrumente a reieșit că lipsește o clemă, însa nu s-a făcut o radiografie care să detecteze   instrumentul, așa cum cere protocolul, neglijența se transformă în malpraxis. De obicei, argumentele care demonstrează că un tratament este sub-standard sunt furnizate de un martor cu expertiză medicală în domeniul respectiv.

Neglijenţa şi malpraxisul în instanţă  

Există un consens între specialiștii în medicina legală că eroarea și neglijența medicală sunt două lucruri diferite, dar când se ajunge la procese, acest consens este uitat de către procurori. De multe ori, procurorii care nu reușesc să demonstreze în mod clar că este vorba de malpraxis, recurg la alte metode de convingere a judecătorului cum ar fi acuzația că pacientului nu i s-a explicat implicația unei proceduri și astfel, pacientul consideră că fusese “atacat” de medic. Chiar și medicii cei mai buni și cinstiți pot să eșueze în apărarea cazului dacă formele scrise de consimțământ informat (în engleză written informed consent) nu au fost completate asa cum se cere sau nu au fost semnate de bolnav.

Circa 1 din 7 incidente medicale care au cauzat daune sănătății pacientului se termină cu o reclamație de malpraxis, iar factorii importanți care prezic un potențial de litigiu sunt lipsa de explicații date de medic pacientului înainte de tratament, relații “tulburi” între pacient și medic înainte de incident și faptul că bolnavul sau familia nu au fost informați din timp că s-a comis o eroare medicală. Alți factori care încurajează litigiile împotriva cadrelor medicale sunt reclamele televizate ale firmelor cu interes medico-legal, sfaturile altor cadre medicale de a apela la instanţa de judecată și bineînțeles interesele materiale ale pacienților și avocaților.    

Aș vrea să vă relatez un caz în care pacientul l-a dat în judecată pe anestezist pur şi simplu din cauza interesele materiale ale sale și ale avocatului său. Pacientul nu a suferit daune fizice sau traume psihice demonstrabile, dar l-a învinuit pe anestezist că prin anestezia spinală i-a produs sechele neurologice. Ca martor al apărării, am reușit să demonstrez că din punct de vedere anatomic, “sechela” nu putea fi cauzată de anestezia spinală. La întrebarea judecătorului “dar acum ce vă deranjează?”, pacientul a răspuns: “când îmbrac un jeans mai strâmt, mă apasă pe coapse”. Bineînțeles, că judecătorul a anulat procesul. Excesul de avocați a inundat medicina legală așa că nu de puține ori, interesul material este inițiatorul reclamațiilor judiciare de malpraxis.

Totuși, potrivit statisticilor, unii medici greșesc grav prin neglijență și alții chiar comit malpraxis, ajungând chiar și la criminalitate.

În cazul real, pe care-l voi prezenta (de altfel, toate cazurile prezentate în acest articol au fost reale) s-au comis și erori medicale, și neglijentă, malpraxis și chiar criminalitate, prin ascunderea erorilor și nedocumentarea incidentului. Cazul, publicat într-o revistă de specialitate, s-a petrecut cu ani în urmă într-un spital sud-american. O tânără a fost programată pentru o operație de colecistectomie laparoscopică. Sala în care se planificase operația era foarte mică și utilată cu un echipament învechit. Sala nu fusese folosită pentru operații de câțiva ani, dar din cauză că celelalte săli erau ocupate, chirurgii au decis că ei oricum se pot descurca. Deși operația nu era urgentă, anestezistul nu a rezistat presiunii chirurgilor și a aprobat cazul. Aparatele și echipamentul erau înghesuite în sală și acopereau câmpul vizual a unei părți a sălii, acea parte unde gazele medicale erau conectate la sursa din perete. La un moment dat, după începerea anesteziei, dar înainte de debutul operaţiei,  respiratorul/ ventilatorul mecanic conectat la pacientă, un aparat învechit, a încetat să funcționeze. Anestezistul l-a rugat pe tehnicianul de anestezie să conecteze ventilatorul manual la sursa de oxigen din perete, sursă care era mascată de diferite alte aparate din sală. În momentul în care anestezistul a început s-o ventileze pe pacientă cu ventilatorul manual, bolnava a suferit un stop cardiac. Au început s-o resusciteze, dar fără succes. La un moment dat a intrat în sală un alt anestezist ca să dea o mână de ajutor. Acesta s-a uitat împrejur și a descoperit că respiratorul manual nu fusese conectat la oxigen, ci la  sursa de protoxid de azot (Nitrous oxide – N2O), un gaz anestezic supranumit și “gazul ilariant”. Neprimind deloc oxigen mai multe minute, bolnava a suferit o leziune cerebrală severă și a rămas într-o stare vegetativă. Anestezistul i-a informat pe chirurgi de ceea ce se întâmplase, abia la trei zile după incident și nu a notat nimic în foaia bolnavului. Chirurgii și conducerea spitalului au informat familia pacientei numai la o săptămână după incident. Cazul acesta reprezintă o combinație fatală de eroare medicală (conectarea greșită a ventilatorului la protoxidul de azot în loc de oxigen, de către tehnicianul de anestezie, fiindcă acesta nu vedea sursa din perete, din cauza înghesuielii de aparate) și neglijența anestezistului fiindcă a acceptat ca bolnava sa fie anesteziată în acea sală. Anestezistul a comis și un malpraxis, fiindcă știa înainte de anestezie că ventilatorul și celelalte aparate erau învechite și că puteau să se defecteze în timpul operației. De asemenea, anestezistul, care era medic specialist și lucra demult la acel spital, trebuia să știe că în acea cameră ventilatorul manual putea fi conectat din greșeală nu numai la oxigen, ci și la alte gaze care-și aveau sursa în perete. Bolnava a fost respirată cu 100% protoxid de azot, greșeală fatală care a cauzat hipoxia cerebrală severă și starea vegetativă, fără șanse de recuperare. Cazul s-a transformat și într-un caz criminal când anestezistul a încercat să ascundă cauza stopului cardiac, cauză care nu a fost nici documentată în fișa bolnavului și nici divulgată imediat chirurgilor și familiei bolnavei. 

Pentru acest act, considerat drept criminal, anestezistul este pasibil de închisoare.

Atitudinea autorităţilor medicale

Fără nici o legătură cu acest caz, este regretabil că unele autorități medicale au tendința de a găsi imediat după ce se comite o eroare medicală, un țap ispășitor pe care să-l raporteze ministerului sănătății, deși s-a demonstrat că multe erori medicale, , poate chiar majoritatea lor,  își au originea în probleme de sistem (lipsă de echipament sau de tehnologie modernă care să ajute la prevenirea erorilor, sau lipsa de personal medical adecvat sau numărul insuficient al acestuia). Acest lucru ar trebui să oblige autoritățile să investească bani ca să corecteze deficiențele, dar este mai ușor să găsești un țap ispășitor decât să faci rost de surse financiare. Majoritatea sistemelor medicale, chiar și cele din țările dezvoltate, duc o lipsă cronică de fonduri și de personal medical, ceea ce aduce după sine crearea unui cerc vicios care defavorizează  personalul medical şi,  în primul rând, pacientul.  

Referitor la tendința conducerii unor spitale de a găsi un țap ispășitor, aș vrea să vă descriu un alt caz care s-a întâmplat în urmă cu zeci de ani. Doi anesteziști specialiști, experimentați în anestezia pediatrică, au anesteziat un bebeluș de patru luni care suferea de o malformație cardiacă congenitală gravă. Era vorba de o operație simplă de reparare a unei hernii inghinale. Un anestezist specialist a consultat copilul înainte de   operație și a discutat cu părinții explicându-le procesul de anestezie și riscurile posibile la acest copil. Totul a decurs bine până când, ca din senin, copilul a avut un stop cardiac. M-au chemat și pe mine în sală ca să dau o mână de ajutor, asa cum se obișnuiește în asemenea situații grave. După trei minute de resuscitare, copilul și-a revenit. Așa cum se procedează în asemenea cazuri deosebite, deși copilul și-a revenit complet, am raportat cazul conducerii spitalului. Spre surprinderea mea, directorul adjunct al spitalului, din exces de zel și ca să se acopere, a decis să raporteze cazul ministerului sănătății. Din fericire, directorul spitalului l-a oprit din timp fiincă nu trebuie și nu poți să raportezi orice complicație cu un deznodământ favorabil, mai ales mai important că bebelușul și-a revenit fără nici o sechelă. Investigația cazului nu a depista nici o greșeala de anestezie. Era așadar vorba de o complicație neprevazută, datorată bolii cardiace a copilului, fără comiterea unei erori din partea anesteziștilor.

Cât despre procesul judiciar legat de cazurile de eroare medicală, datoria judecătorului este de a dezvălui adevărul, și de a acorda despăgubiri pacientului, chiar dacă nu a fost vorba de malpraxis, despăgubiri care să acopere tratamentele medicale, reabilitarea și pierderile financiare din incapacitate de muncă. De obicei judecătorii au tendința, probabil legitimă, de a apăra interesele pacientului lezat de pe urma tratamentului medical.  În Israel, medicul implicat și avocații săi trebuie să demonstreze că nu este vorba de malpraxis, iar procurorul trebuie să demonstreze malpraxisul ca să se aprobe o compensație materială pacientului, uneori chiar dacă acest lucru este îndoielnic și chiar dacă aparent era vorba de o greșeală umană.

Aș vrea să vă povestesc despre un caz elocvent în această direcție, care s-a intâmplat undeva în Europa, în urmă cu zeci de ani. Așa cum am mai precizat, toate exemplele pe care le dau în acest articol sunt bazate pe cazuri reale, dar am modificat circumstanțele, persoanele implicate și locurile unde s-au petrecut aceste cazuri. Este vorba de un bărbat tânăr căruia i s-a diagnosticat o tumoare cerebrală confirmată prin examenul de CT cerebral și prin biopsia preparatului excizat în timpul operației. Mulți ani după operație, tumoarea a recidivat, iar neurochirurgul care l-a operat și prima oară, un neurochirurg cunoscut și apreciat, l-a reoperat pe pacient. Și de data asta, biopsia a confirmat că este vorba de o tumoare cerebrală, dar dupa cea de-a doua operație, pacientul a insistat să se trimită preparatul patologic pentru reexaminare în Statele Unite. Rezultatul primit a fost surprinzător: nu era vorba de o tumoare, ci de modificări patologice care arătău ca o formă rară de scleroză în plăci, care ar fi beneficiat de un tratament medicamentos și nu de chirurgie. Ca urmare, pacientul l-a dat în judecată pe chirurg deși asemenea cazuri nu erau citate în literatura medicală curentă, ci doar ca raportări extrem de rare în niște reviste medicale obscure. Judecătorul a accentuat la proces că bolnavului i se cuvine despăgubire financiară fiindcă fusese operat de două ori “degeaba”, dar a recunoscut că este nevoit să pronunțe cazul ca pe un malpraxis, deși era vorba de un chirurg bun și conștiincios, care a făcut tot posibilul în favoarea bolnavei, iar analiza biopsiilor făcute în țară arăta că era vorba de o tumoare. Bineînțeles că decizia de malpraxis i s-a părut medicului o decizie inechitabilă, care a lezat buna lui reputație. 

În unele state, legea nu obligă dovedirea de malpraxis pentru ca bolnavul să fie despagubit financiar. Este vorba de așa zisa lege “No fault” tradus din engleză “Fără vină/ fără greseală”, prin care bolnavul căruia tratamentul medical i-a cauzat daune fizice sau traune psihice are întotdeauna dreptul da a primi o anumită sumă de bani ca despăgubire, chiar dacă malpraxisul nu a fost demonstrat. Bolnavului îi rămâne și opțiunea de a apela la instanţa de judecată dacă consideră că a fost vorba de un malpraxis. “No fault“ului are marele avantaj că bolnavul beneficiază imediat de despăgubire, pe când despăgubirea care necesită demonstrarea de malpraxis se tergiversează ani de zile. 

Într-un articol care a analizat modul în care legea percepe și tratează erorile  medicale, Merry conchide că atitudinea autorităților medicale și judiciare, în care blamarea personalului medical în cazurile grave și chiar în cele mai puţin grave ocupă un loc central, trebuie schimbată și să se aibă în vedere decizii care să contribuie la creierea unui sistem medical de calitate.

Poate nu e surprinzător că procesele de malpraxis și plățile de despăgubiri nu au schimbat în bine practica medicală. În schimb, oamenii au învățat cum să procedeze ca să se apere de riscul de a fi dați în judecată, printr-o documentare mai amplă, dar și prin practicarea unei medicini defensive (“cover your ass“), care nu întotdeauna este în folosul pacientului.   

În concluzie

Erorile medicale sunt frecvente, dar nu sunt întotdeauna cauzate de neglijență. Malpraxisul, spre deosebire de neglijență, conține un element de intenție care contribuie la cauzarea unor complicații ale tratamentului (sau lipsei de tratament) medical. Erorile medicale, indiferent dacă sunt sau nu însoțite de neglijentă sau de malpraxis, sunt responsabile de moartea a milioane de oameni în lume, iar în SUA ele constituie a treia cauză de mortalitate după cancer și accidentele cardiovasculare. Prevenirea acestor greșeli este nu numai sarcina individuală a fiecărui medic, dar în primul rând a sistemului sanitar. Sistemul juridic trebuie să rezolve problema în mod echitabil, nu numai prin pedepse (atunci când sunt meritate) ci și prin recomandări făcute sistemului medical pentru a evita greșelile de sistem care constituie cauza principală a erorilor medicale.   

Referințe:

Kavanagh KT, et al. Estimating Hospital-Related Deaths Due to Medical Error: A Perspective From Patient Advocates. J Patient Saf. 2017;13:1-5.

Oyebode F. Clinical Errors and Medical Negligence. Med Princ Pract 2013;22:323–33.

Sohn DH. Negligence, genuine error, and litigation. Int J Gen Med. 2013;6:49–56.

https://definitions.uslegal.com/m/medical-malpractice/

https://dreamlegalteam.com/difference-medical-errors-medical-negligence/

https://www.hshlawyers.com/blog/key-difference-between-error-of-judgment-and-negligence-in-medical-malpractice-law/

https://definitions.uslegal.com/n/no-fault-compensation/

Merry AF. How does the law recognize and deal with medical errors? J R Soc Med. 2009;102:265–71.

Tiberiu Ezri

8 Comments

  • Eva Grosz commented on September 20, 2019 Reply

    Corul final din Antigone știe să spună esența .
    Articol interesant cu exemple reale trăite.
    Mulțumim ! Shana Tova întregii familii !

    • Tiberiu Ezri commented on September 20, 2019 Reply

      Ce spune corul final din Antigona?

      Mulțumim Evi si Shana Tova și vouă!

      • Eva Grosz commented on September 20, 2019 Reply

        Corul final din Antigone spune cu aproximație ce ai scris ca introducere. Probabil sunt mai multe interpretări . Esența este aceeași . Cea pe care o cunosc eu este : “There is no happiness where there is no wisdom; No wisdom but in submission to the gods. Big words are always punished, And proud men in old age learn to be wise. ” Frumos ai ales acest citat ! Este una din cele mai înțelepte din literatura antică greacă. Piesa e fantastică. Numai bine întregii familii !

    • Tiberiu Ezri commented on September 20, 2019 Reply

      Multumim!

  • Andrea Ghiţă commented on September 19, 2019 Reply

    Din câte ştiu agenţiile de asigurări fac bani frumoşi pe seama malpraxisului. Cum funcţionează ele şi în ce măsură pot oferi o protecţie?

    • Tiberiu Ezri commented on September 19, 2019 Reply

      Vă mulțumesc pentru această întrebare importantă. Problema aceasta este foarte complexă în Israel și presupun și în România. După cum am scris, în Israel nu exista sistemul “No fault”, care asigură o compensație binemeritată bolnavului lezat, chiar dacă nu s-a comis un malpraxis. Deci, ambele părți implicate fac tot efortul ca să demonstreze sau să excludă malpraxisul. Fiecare vrea să câștige, dar procesele se tergiversează ani de zile. Agențiile de asigurări câștigă într-adevăr multi bani. În afară de asigurarea prin instituție, fiecare medic sau soră medicală are o asigurare personală pentru cazurile în care se ivesc conflicte de interese cu spitalul la care lucrează. Companiile de asigurări încasează banii de asigurări, dar dacă spitalul pierde cazul judiciar fiindcă s-a demonstrat malpraxisul, nu societatea de asigurări plătește despăgubirile pacientului (care pot ajunge la sume enorme), ci spitalul în sine. Societatea de asigurări are doar datoria sa plătească tot ceea ce este legat de apărarea persoanelor/ spitalului dați în judecată (comisionul plătit avocaților, martorilor experți medicali, etc). Majoritatea cazurilor se termină cu închiderea litigiului, prin stabilirea de comun acord a unei sume de despăgubire.
      Poate și Gabi ar avea de adăugat câte ceva la acest subiect, având în vedere vasta lui experiență în acest domeniu.

  • Tiberiu Ezri commented on September 19, 2019 Reply

    Total de-acord cu tine Gabi!

  • GBM commented on September 19, 2019 Reply

    Interesanta coincidentza! Saptamana viitoare voi prezenta la congresul de la Timisoara experienta mea pe 142 cazuri medicolegale in care am avut functia de expert!
    Bravo, Tibi, societatea trebuie sa stie in ce conditii functioneaza medicii.
    GBM

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *