În cartea Homo Deus – A short history of Tomorrow (Omul-Dumnezeu – O scurtă istorie a viitorului), scriitorul israelian Yuval Noah Harari argumentează logic faptul că în câteva decenii, unii oameni (cei bogați) nu vor muri de boli, ci numai în eventuale accidente sau războaie. Dacă la bătrânețe toate organele vor fi înlocuite cu organe bionice, ei vor deveni practic nemuritori.
Dar dacă vor avea stop cardiac? Oare viitorul ne rezervă și aici soluții speciale pentru a-i menține în viață?
În acest articol voi folosi termenul “resuscitare“, nu “reanimare”. Așa apare de obicei și în literatura de specialitate. Precizez că “sala de reanimare” nu este destinată reanimării (resuscitării) bolnavilor, ci îngrijirii lor imediat după operație, înainte de a fi transferați pe secție sau la terapia intensivă.
Resuscitarea este totalitatea manevrelor și tratamentelor destinate salvării vieții pacientului care a suferit un stop cardio-respirator (în engleză cardio-pulmonary resuscitation sau CPR). Nu mă voi referi la resuscitarea lipsită de sens a bolnavilor cu boli terminale și nici la cei care refuză resuscitarea. Aceștia aparțin categoriei Do not resuscitate (DNR, a nu se resuscita).
Scopul acestui articol nu este de a prezenta cititorilor tehnicile de resuscitare, ci de a analiza procesul resuscitării, pentru că în ultimii ani nu numai că șansele de succes ale resuscitării sunt în creștere, dar și definiția morții individului s-a schimbat. Prin aplicarea unor tehnici noi și sofisticate, rezultatul final al resuscitării s-a îmbunătățit. Chiar după o resuscitare prelungită, bolnavului i se redă nu numai pulsul și respirația spontană, dar și funcția normală a organelor vitale și mai ales a creierului.
Când se consideră că o persoană a murit?
În diagnosticul de moarte ireversibilă sunt cinci semne considerate indiscutabile: decapitarea, decompoziția, lividitatea post-mortem, rigiditatea post-mortem și arsuri grave pe întregul corp care nu permit identificarea persoanei. (1)
Până în ultimele decenii se vorbea de moarte cardiacă cu încetarea respirației înainte sau după stopul cardiac. Moartea se mai definea ca o distrugere ireversibilă a celulelor vii. Însă astăzi acestea nu mai sunt criterii sine qua non pentru a declara moartea unei persoane, în mare parte datorită tehnologiilor avansate dezvoltate în ultimele decenii. Nici moartea celulelor vii nu mai este un criteriu. Majoritatea organelor vitale, în afară de creier, pot fi înlocuite prin transplant sau aparate speciale. Astăzi moartea este declarată numai după ce trunchiul cerebral (brain stem) încetează să funcționeze. Această parte a creierului controlează funcțiile vitale cardiace și pulmonare și reflexele craniene.
Moartea cerebrală, finală (brain death) e stabilită de o comisie compusă dintr-un medic anestezist, un intensivist și un neurolog. Diagnosticul exact al morții cerebrale are un dublu scop: decizia de sistare a oricărui tratament acordat bolnavului și prelevarea de organe pentru eventuale transplanturi. Toate deciziile, (inclusiv acordul donării de organe) se iau numai după aprobarea familiei bolnavului. (Intervin și factori legați de religie, pe care nu îi voi discuta aici.) De obicei, acești bolnavi sunt internați pe secțiile de terapie intensivă sau de boli interne. Medicul care îi tratează pe secție nu poate face parte din comisia care stabilește moartea cerebrală. Fiecare membru al comisiei consultă bolnavul singur și independent, iar la urmă toți membrii trebuie să ajungă la aceeași concluzie. Testele făcute confirmă dispariția respirației spontane și a altor funcții ale trunchiului cerebral. Aceste teste pot fi obiective numai dacă bolnavul nu este sub influența unor calmante care deprimă funcția cerebrală. MRN și dopplerul transcranian arată că perfuzia sanguină a creierului a încetat, iar electroencefalografia arată lipsa activității electrice normale a creierului. Diagnosticul de moarte cerebrală se pune de obicei la oameni tineri sau chiar mai în vârstă care au avut un stop cardiac tratat prea târziu (de exemplu, stopul cardiac s-a întâmplat la domiciliu), la care funcția cardiacă a revenit, dar bolnavul nu s-a trezit, sau a avut un accident cerebral catastrofal, un traumatism cerebral sever, o hipoxemie (lipsă de oxigenare a creierului și a inimii) severă și prelungită, etc. Moartea cardiacă poate fi reversibilă prin resuscitare, uneori chiar spontan.(2)
Dacă stopul cardiac durează mult și nu se face o resuscitare eficientă, se produce moartea trunchiului cerebral, adică moartea bolnavului. Lezarea permanentă a creierului începe după cca. 4 minute și este ireversibilă după cca. 9 minute. Rapiditatea cu care survine vătămarea creierului depinde de vârstă, (bătrânii sunt mai sensibili), oxigenarea creierului înainte de stopul cardiac, severitatea bolilor de care suferea pacientul și de temperatura corpului. Se cunosc cazuri de stop cardiac la unii înecați în ape înghețate, care s-au trezit și după 20 de minute de stop cardiac și 60 de minute de resuscitare. Totuși, unii au rămas cu deficiențe cognitive, mai ales legate de memorie. Temperatura joasă (hipotermia) scade metabolismul creierului și prin asta îl protejează. Pe acest principiu se bazează hipotermia terapeutică – bolnavii care nu s-au trezit după stop cardiac și resuscitare sunt răciți artificial timp de 24 de ore. Unii s-au trezit, chiar dacă au rămas cu deficiențe cognitive. Cu câteva decenii în urmă, eforturile de resuscitare erau sistate după 20-30 de minute, ceea ce s-a dovedit a fi o tactică greșită, mai ales la bolnavii tineri și la cei la care stopul cardiac a fost provocat de o cauză reversibilă.(3, 4)
Câteva cazuri reale
Cazul 1. Acum câțiva ani, șeful secției de cardiologie a intrat în biroul meu însoțit de un tânăr de vreo 35 de ani care trebuia să fie operat de hernie.
– E un prieten de-al tău că-l însoțești? – l-am întrebat pe cardiolog.
– Acum o lună, a răspuns cardiologul, tânărul se pregătea de culcare și deodată și-a pierdut cunoștința. Soția lui făcuse un curs elementar de resuscitare. Ea i-a luat pulsul și fiindcă nu-l simțea, a început să execute compresii cardiace și respirații gură la gură. Ambulanța, chemată de unul din copii, a sosit în douăzeci de minute (tânărul locuia la țară). Pulsul și conștiința încă nu-i reveniseră. Paramedicii au depistat pe monitorul de electrocardiografie (ECG) o tulburare de ritm fatală, o fibrilație ventriculară. Paramedicii au încercat să readucă ritmul cardiac la normal. A durat încă 30 de minute, 10 șocuri electrice și 5 doze de adrenalină până inima și-a revenit. Deci resuscitarea a durat cel puțin 50 de minute. Dar tânărul era tot inconștient. Cardiologii i-au făcut o cateterizare cardiacă și au deschis o arteră coronariană astupată care probabil i-a cauzat tulburarea de ritm și stopul cardiac. Apoi l-au luat la terapie intensivă și l-au răcit în mod artificial la 32°C timp de 24 de ore, după care l-au reîncălzit treptat. Și iată minunea: bolnavul s-a trezit! Era cam dezorientat, dar asta e normal după un stop cardiac atât de prelungit.
Cu o lună după stopul cardiac îl aveam pe tânăr în fața mea. Vorbea coerent, dar se plângea că are lacune de memorie. Una dintre concluziile acestui caz este că poate fi util și chiar salvator ca fiecare om să facă un curs de resuscitare, cel puțin unul elementar.
Cazul 2. La un spital, un sanitar a adus la morgă o bătrânică moartă, după o resuscitare prelungită și la un moment dat a observat că ea începuse să respire! A reușit să-i palpeze și pulsul. După două zile, bătrânica era trează și vorbea.
Am asistat şi eu la ceva asemănător, în sala de operații. După o resuscitare prelungită care a eșuat, echipa noastră a declarat moartea bolnavului. Toți au ieșit din sală, în afară de mine (anestezist) și o asistentă medicală. Ne pregăteam să-i scoatem toate tuburile, când monitorul ECG a început deodată să arate un ritm cardiac normal! Îi simțeam pulsul, tensiune arterială era cam joasă, dar măsurabilă. I-am rechemat pe toți în sală și am continuat eforturile de a-l menține în viață. Din păcate pacientul a decedat “ireversibil” cam o oră mai târziu.
Asemenea cazuri, cunoscute în medicină sub numele de Fenomen sau Sindrom Lazarus, sunt foarte rare. În perioada 1982-2018 s-au găsit doar 65 de cazuri de acest fel descrise în presa medicală (5), dintre care 18 și-au revenit complet (la fel ca prima noastră pacientă). Numele sindromului vine de la Lazarus (Lazăr) pe care Isus Hristos l-a trezit la viață patru zile după ce murise. Lazarus vine de la numele ebraic Elazar (“Dumnezeu a ajutat”).(6)
Resuscitarea trebuie continuată mult peste cele 20 de minute propuse în trecut, mai ales la tineri și în cazurile unde cauzele stopului cardiac sunt reversibile. Acest lucru a fost demonstrat și în două cazuri care au avut loc în Israel.
În timpul unei operații ortopedice de urgență, un băiat de 16 ani a făcut o embolie pulmonară masivă cu stop cardiac. După vreo oră de resuscitare nereușită, unul dintre medicii specialiști care a intrat în sală le-a spus anesteziștilor: “Lăsați-o baltă…”, dar ei au continuat resuscitarea. După vreo 30 de minute pulsul a revenit și a doua zi băiatul s-a trezit.
Un pacient de 66 de ani a făcut stop cardiac în timpul unei cateterizări cardiace. A fost nevoie de cinci ore de resuscitare cu 150 de șocuri electrice, deschiderea ocluziei coronariene și metode artificiale de menținere a perfuziei inimii și a creierului. Bolnavul și-a revenit complet.(7)
Și dacă bolnavul nu reacționează la metodele obișnuite de resuscitare?
Cum spuneam în paragraful anterior, există tehnici avansate de menținere a perfuziei sanguine la organele vitale. Compresiile toracice executate corect sunt foarte obositoare, mai ales dacă sunt necesare mai mult timp. În acest caz, membrii echipei își schimbă rolurile la fiecare două minute, unul ventilează și celălalt comprimă toracele. Într-o resuscitare prelungită, toți membrii echipei obosesc. Și pentru că partea cea mai importantă a resuscitării este compresia corectă, în acest scop s-a inventat un compresor automat, mai eficient decât compresorul uman.
Există aparate care pot înlocui ventriculele inimii, dacă acestea nu mai funcționează: LVAD pentru ventriculul stâng și RVAD pentru cel drept. Ele oferă pacientului o soluție provizorie până la transplant. Balonul-pompă intraaortală este încă un aparat care susține hemodinamica pacientului.
În final voi aminti de ECMO, de care mulți cititori vor fi auzit, pentru că a fost folosit la mulți bolnavi în stare gravă în timpul pandemiei COVID-19. Mașina de oxigenare cu membrană extracorporală (Extracorporeal Membrane Oxygenator, ECMO) este o pompă mobilă inimă-plămâni. Ea poate înlocui temporar plămânii care nu mai funcționează (VV ECMO), cum a fost în timpul pandemiei şi/sau funcția inimii (AV ECMO). Mașina este foarte scumpă și pentru a o folosi eficient și sigur este nevoie de o echipă medicală specializată. Numărul mașinilor ECMO a crescut exponențial în timpul pandemiei, pentru unii bolnavi fiind singura șansă de supraviețuire. Unii au fost pe ECMO chiar luni de zile. ECMO combinat cu resuscitarea permite stabilizarea hemodinamică și pulmonară a bolnavului până se va trata cauza stopului cardiac. (Un exemplu ar fi un bolnav cu ocluzie coronariană. Resuscitarea ar avea șanse de succes numai odată cu îndepărtarea cauzei, adică deschiderea ocluziei coronariene.(8) Dar pentru aceasta funcţia inimii trebuie înlocuită temporar cu o mașină ECMO.
Medicina a făcut progrese în toate specialitățile, inclusiv în domeniul resuscitării. Progresul continuă, dar el depinde foarte mult de resursele materiale. Într-o lume în care majoritatea populației nu are acces nici măcar la servicii medicale minimale, visul lui Yuval Harari de a ne transforma în Homo Deus nu este decât o utopie.
Tiberiu Ezri
Bibgliografie:
- https://www.verywellhealth.com/signs-of-death-1298439
- https://www.britannica.com/science/death/Public-attitudes
- https://medlineplus.gov/ency/article/000013.htm#:~:text=Permanent%20brain%20damage%20begins%20after,are%20available%20for%20home%20use.
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18577297/
- Gordon et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 202) 28(14):1-12.
- https://en.wikipedia.org/wiki/Lazarus_(name)#:~:text=Lazarus%20is%20a%20given%20name,Lazarus
- https://assets.cureus.com/uploads/case_report/pdf/51395/20210502-23500-16kmg6z.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7867121/
16 Comments
Acum cateva decenii am cunoscut doua cazuri in care – in urma unui stop cardiac si a unei operatii de inima – medicii au decretat ca pacientul a decedat. Dar sotiile au descoperit semne de viata si pacientii si-au revenit pe deplin. Unul din ei mi-a fost profesor la universitate.
Ma bucura faptul ca, intre timp, procedura de resuscitare s-a perfectionat. Compresorul automat a jucat probabil si el un rol in acest proces de imbunatatire.
Cred ca problema lui Yuval Harari este ca el nu are si profesia de medic pe langa cea de scriitor/filozof!
Articolul este foarte interesant si instructiv.
Iti multumesc Marina. Cazurile pe care le descrii sunt suspicioase. Un caz asemanator s-a intamplat cu ani in urma intr-un spital mare din Israel. Chirurgul cardiac senior se grabea la o operatie particulara si vazand ca bolnavul nu poate fi coborat de pe masina inima-plamani dupa o operatie cardiaca, s-a imbracat, a iesit din sala de operatie si a anuntat familia ca bolnavul a murit. Intre timp, rezidentii au continuat eforturile de resuscitare si au reusit sa salveze viata bolnavului. Pentru acest malpractis, medicul responsabil a primit opt ani de inchisoare.
Recunosc, nu am reușit să termin cartea lui Yuval Harari. despre. nemurire. Mi- a ajuns Sapiens.
Articolul Dvs este f interesant și uman, subliniază ce subtila este departajarea între Viață și Moarte, ce mare este responsabilitatea unui medic anestezist.
Așa cum deseori îmi spune fiica mea :
Trebuie să te obișnuiești că moartea este parte integrantă a Vieții.
Va multumesc!
Tibi te intreci pe tine insuti, desi probabil notiunile si situatile descrise le joci pe degetele mainilor, fiind un mare specialist in domeniile despre care povestesti.
Articolul, la o singura citire mi-a depasit ca sa fiu sicnera capacitatea de a-l urmari in profunzime, incercand si eu sa inteleg TOT ce ai dorit sa povestesti.
Sunt si cateva date care imi explica cele intamplate mamei mele acum peste 5 ani, incercarea de resuscitiare, care a durat 20 de minute, dar nereusind s-au lasat de aceasta operatiune, in schimb ca si la batranica din articol, att pulsul cat si inima au inceput sa functioneze din nou. Dar probabil pentru scurta vreme.
Apoi, mai mentionezi despre hipotermie si gradele la care au racit un bolnav, mentionezi 32 gr C. Intr-adevar aceasta e temperatura pe care intentionai s-o metionezi. Probabil ca atunci cand temepratura corpului este de 36-37 de gr C, a aduce corpul la 4-5 grade mai putin, este consideratsa o racire.
Cum ar putea sa traiasca chiar oamenii ce vor beneficia de transplanturi de organe – daca supozitiile lui Harari se vor adeveri – intr-o lume care le va fi atat de straina, ca si cum ar ateriza pe o alta planeta, caci majoritatea celor din jur, nu ar mai fi cei cu care fusese obisnuit. O problema grea si dificil de emis o parere, dar probabil ca imbatranirea vine si cu obisnuinta, cu resemnarea, poate uneori – nu intotdeauna – cu speranta ca omul din tine a facut ceva ca sa asigure prin copii, prin alte metode o continuitate. Cine stie?
Articolul tau este – poate si cartea lui Harari – o incontestabila provocare.
Multumesc Veronica.
Frumoasă expunere, Tibi, dar ai uitat o entitate: cadavrul viu (care, după Tolstoi, există) si pe care eu il diagnostichez din când în când la cei care (după părerea mea) traiesc degeaba!!
GbM
Ai dreptate Gabi. Am amintit doar de bolnavii terminali.
Într-adevăr, cei care pot relata ceva despre “viaţa de dincolo” sunt cei care au fost readuşi de “acolo”. Efortul medicilor care fac adesea imposibilul pentru a salva viaţa unui om, chiar dacă e bolnav şi vârstnic, este impresionant! Cu atât mai de condamnat este efortul şi cheltuiala celor care fac tot posibilul pentru a escalada înarmarea şi a menţine războiul, mai exact pentru a ucide oameni tineri şi sănătoşi.
Din păcate firea majorității oamenilor este de a căștiga cât mai repede și mai mult, uneori fără s avea scrupule.
Un articol foarte interesant, felicitari! Stradaniile medicilor sunt absolut admirabile, progresul tehnicii medicale e uluitor dar constat ca uneori, arareori e drept, intervine miracolul!
Multumesc!
Extrem de interesant si de instructiv! As dori sa va propun un subiect care ma preocupă: Ce facem cu acei varstnici pentru ca ei sa ramana ei? O prietenă din Haifa, de 102 ani, se plange de plictis, de urât, de lipsa oricarei bucurii. Oare are sens sa ne pregatim de nemurire dacă ea va reprezenta un deshert de simțire si plăcere?
Vă mulțumesc pentru propunerea interesanta! Mă voi gândi la ea. Eu cred că viața fără sens nu are sens, dar din păcate nu (toți) îi putem pune capăt din timp.
Un caz foarte interesant despre care nu am auzit.
Acesta este un subiect la care omul obișnuit nu se prea gândeșt, după principiul „li ze lo ikre” (mie nu mi se va întâmpla), dar de fapt e foarte interesant.
Cât despre hipotermie, îmi amintesc o poveste auzită cu ani în urmă. La un spital (probabil unul nu prea bun!) a avut loc o naștere foarte grea. Copilul era prematur, părea că oricum nu avea nicio șansă, și echipa medicală a făcut tot posibilul să salveze viața mamei. Abia după mai multe ore s-a auzit un plânset de copil și echipa, care uitase complet de el, a fost consternată să vadă că trăiește. L-a salvat… hipotermia.