Să fii treaz în timpul operației sub anestezie generală poate fi un coșmar. Unii denumesc această stare “conştienţă accidentală”.(1)

Despre anestezie s-a mai scris la Baabel, chiar de către medici anesteziști, inclusiv de subsemnatul și prietenul meu Peter Szmuk, dar acest subiect încă nu a fost abordat. În cei peste 44 de ani de experiență în anestezie și după zecile de mii de pacienți pe care i-am anesteziat, consider că examinarea prea-nestetică este tot atât de importantă ca anestezia în sine și apoi supravegherea și tratamentul postoperator. Majoritatea pacienților pe care i-am intervievat și consultat înainte de anestezie aveau deplină încredere în mine ca anestezist și în procesul de anestezie în sine, deci nu întrebau prea multe despre cum se efectuează anestezia, care sunt fenomenele ei secundare și complicațiile posibile. Și astăzi, pensionar fiind, o dată pe săptămână consult pacienți înainte de anestezie. Dar uneori pacientul îmi pune trei întrebări “neplăcute”: Oare pot muri în timpul anesteziei? Oare mă voi trezi după anestezie? Oare voi simți operația? Bolnavul așteaptă răspunsuri sincere, dar anestezistul nu poate da procentaje concrete de pentru fiecare dintre aceste întrebări. Moartea din cauze pur anestetice este extrem de rară și este în continuă scădere, datorită tehnologiei avansate de monitorizare, anestezicelor de calitate, pregătirii temeinice a rezidenților în anestezie și controlul de calitate al proceselor. Bineînțeles, răspunsul la primele două întrebări depinde de gravitatea bolilor de care suferă pacientul și de situația critică pentru care se efectuează operația. Cât despre a treia întrebare, dacă pacientul va simți sau va auzi ceva în timpul operației, acest fenomen este rar, dar el are loc uneori.

Am devenit conștient de această complicație la începutul carierei mele de anestezist. În 1979 am citit un articol medical în care o fostă anestezistă australiană descria de ce și-a părăsit specialitatea. Avusese o operație cezariană sub anestezie generală efectuată de șeful ei. După ce s-a trezit, a povestit șocată că în timpul operației, șeful ei descria sânii ei frumoși… Și-a dat demisia și pe urmă l-a dat în judecată pe șef.

Cam tot atunci, într-o gardă din timpul rezidențiatului, am anesteziat o femeie cu sângerare acută la naștere. Era nevoie de o cezariană urgentă. Fătul avea doar vreo șase luni. Femeia se afla în stare de șoc hemoragic. Pe atunci nu aveam prea multe medicamente ca s-o țin anesteziată adânc, fără să-i scad și mai mult tensiunea. I-am dat câteva porții de sânge. Fătul era mort. Au început să închidă abdomenul, când la un moment dat, pacienta a început să miște din mână și cum reușisem să-i stabilizez tensiunea, i-am mai adăugat anestezice și analgezice. Când pacienta s-a trezit, am întrebat-o dacă a simțit ceva la operație și ea mi-a răspuns că da. Îmi era foarte neplăcut și mi-am cerut scuze. Ar fi putut să mă reclame și chiar să mă dea în judecată, dar ea m-a liniștit spunând că pentru ea cel mai important era ca fătul să nu trăiască, fiindcă mai avea un copil retardat și cu multe malformații. În plus, mi-a spus că îmi aprecia sinceritatea. Cu mijloacele tehnologice și farmacologice de astăzi poate că acest incident ar fi putut fi evitat.

Lumea a aflat mai multe despre acest subiect din filmul artistic Awake (Treaz). În Israel, filmul a fost intitulat Sakin Balev (Un cuțit în inimă). Chiar dacă filmul este dulceag, tipic american, el transmite un mesaj important. Iată trailerul filmului:

Un tânăr foarte bogat s-a îndrăgostit de o asistentă medicală și cei doi s-au căsătorit. Tânărul suferea de o malformație cardiacă și trebuia operat. Chirurgul era bun prieten al tânărului, iar asistenta medicală la operație a fost soția pacientului. Anestezistul i-a făcut prima fază a anesteziei, inducția, și i-a dat, ca de obicei, relaxante musculare pentru a ușura operația. Însă anestezistul avea adicție la droguri și în loc să-i dea bolnavului opiatele (analgezice și amnestice), el a ieșit din sală, și le-a injectat sie însuși și a adormit, lăsându-l pe bolnav nesupravegheat. Pacientul era paralizat din cauza relaxantelor musculare, nu putea vorbi având tubaj traheal, dar simțea și auzea totul, pentru că nu primea în continuare anestezice și analgezice. Operația cardiacă a început. Tânărul suferea dureri groaznice. Partea cea mai stresantă a filmului a fost suferința bolnavului. Tânărul a fost martor la discuția dintre chirurg și asistentă: cei doi plănuiau să-l ucidă, pretextând un accident. Însă mama tânărului a presimțit că ceva nu este în regulă, l-a chemat pe șeful de secție și a chemat și poliția. Când cei doi criminali se pregăteau să o anunțe că fiul ei a decedat, mama l-a rugat pe șeful secției de chirurgie cardiacă să-i transplanteze fiului inima ei (aceasta este partea dulceagă, tipic americană a filmului). Chirurgul șef s-a lăsat convins, tânărul a fost salvat, iar cei doi criminali au fost arestați.

Filmul a trezit multe reacții publice, inclusiv din partea Asociației Anesteziștilor Americani. Problemele discutate de film au fost posibilitatea de a fi treaz în timpul operației, fie complet, ca tânărul din film, fie parțial, de exemplu când pacientul sub anestezie generală aude ce se vorbește în timpul operației. O altă problemă gravă este deturnarea drogurilor care trebuiau date bolnavului. Fenomenul există și astăzi, deși până la urmă consumatorii ilegali sunt detectați. Unii mor de supradozare, alții sunt trimiși la reabilitare, dar mulți recidivează.

Un caz revoltător a avut loc în Israel, în 2007. Anestezistul, Dr. Sergey Puntus , care suferea de hepatită C, a fost acuzat că în timpul anesteziei a contaminat cu bună știință 25 de bolnavi. El a folosit aceeași siringă pentru a injecta opiatele pacienților și lui însuși. Permisul de a practica medicina i s-a retras și a fost condamnat la 10 ani de închisoare. (2,3)

Revenind la conștiența accidentală, datele indică o frecvență de 1:800 până la 1:19.800.(4) Ea depinde de modul obținerii datelor, de populația cercetată, sexul pacientului (femeile au un risc mai mare), tipul de operații (riscul e mai mare la operațiile urgente, inclusiv cele cezariene), complexitatea operației (fenomenul este mai frecvent la operațiile cardiovasculare), dacă se monitorizează sau nu gradul (nivelul, profunzimea, adâncimea) anesteziei etc. Se pare că în timpul anesteziei, bolnavul trebuie să se afle într-o stare de conștiență deconectată, așa cum se întâmplă când visăm. Cele mai multe cazuri au loc la începutul anesteziei sau la trezire, când anestezia este incompletă, și asta este normal. Unii pacienți însă interpretează acest lucru ca o stare de conștiență accidentală. Eu am fost anesteziat de câteva ori și țin minte când mi-au scos tubul de ventilație, așa cum este normal când ești trezit. Nu am simțit nimic. Din motive de siguranță, în multe cazuri este recomandat ca bolnavul să se trezească înainte de scoaterea tubului. Și totuși, majoritatea acestor bolnavi nu se plâng, mulți nici nu își amintesc, deși apar complet trezi. Dar sunt și cazuri care pot lăsa amprente psihologice, asemănătoare sindromului post-traumatic. Adesea acești bolnavi se tem de operații, mai ales sub anestezie generală, ceea ce le poate dăuna. Bolnavii pot suferi de coșmaruri, iar copiii decad la învățătură pe o perioadă de timp, sau pot reveni la enureză nocturnă (urinează în pat).

Cel mai grav pentru pacient (și cea mai mare rușine pentru anestezist) este când pacientul simte durerile operației și după ce s-a trezit, reușește să reproducă ceea ce a simțit și/sau a auzit. Urmarea acestei experiențe oribile poate fi sindromul de stres posttraumatic (PTSD), manifestat prin coșmaruri și alte sechele emoționale.

Un articol recent clasifică starea de conștiență în trei faze: complet conștient, conștiență deconectată și complet inconștient. Anestezia adecvată (nici prea superficială, nici prea adâncă) este în faza a doua – vezi figura de mai jos.(4)

Se pare că numai o parte dintre pacienți pot reda incidentul, adică au o amintire explicită. Alții nu pot să reproducă incidentul, dar pot suferi de toate fenomenele negative cauzate de el – amintire implicită.(5) Experiența și profesionalismul anestezistului pot influența frecvența acestor incidente, la fel și medicamentele și echipamentul folosit. Aproape toate anesteziile încep cu administrarea de benzodiazepine, care opresc formarea amintirilor noi. Dar ele nu previn toate cazurile. Dacă în timpul operației anestezistul suspectează un asemenea caz, el poate adânci nivelul anesteziei, dar niciun anestezic nu mai poate șterge o amintire după ce ea s-a format, ca în cazul pe care l-am avut la începutul carierei mele. De atunci nu am avut niciun alt caz, cel puțin niciun bolnav nu s-a plâns. În zilele noastre gradul de anestezie al bolnavului este monitorizat cu ajutorul unei electroencefalograme. De asemenea, se monitorizează concentrația de anestezic inhalator care ajunge la creier.

Femeile metabolizează unele hipnotice mai repede decât bărbații, ele se trezesc mai repede și ca urmare ele sunt implicate mai des în asemenea cazuri (6). De exemplu la aceeași procedură și la aceeași doză de anestezic, eu am dormit buștean, pe când verișoara mea a rămas trează – din fericire fără dureri.   

Un articol recent (7) tratează întrebarea de ce femeile se trezesc mai des în timpul operației. În SUA, în fiecare zi cca 60.000 de pacienți primesc anestezie generală. Dar la una din 1000/2000 de operații, bolnavul se trezește înainte de sfârșitul operației și aceste incidente sunt mai frecvente la femei. Studiile arată că centrele somnului în creier sunt influențate de hormonii sexuali, iar testosteronul produce la bărbați o anestezie mai profundă din care ei se trezesc mai încet. Dintr-un grup de voluntari, femeile s-au trezit cu 15 minute mai repede decât bărbații. Astfel de studii sunt importante, pentru că ele pot duce la îmbunătățirea tehnicilor anestezice la femei. (Dar la o anumită vârstă, când secreția hormonilor sexuali este minimă, toți bătrânii se comportă la fel în anestezie, indiferent de sex.)

Deși conștiența accidentală apare rar, îi sfătuiesc pe cititori ca întotdeauna înaintea unei anestezii generale să discute subiectul cu anestezistul și chiar să verifice dacă în sala de operații se folosesc monitoare care măsoară gradul (profunzimea) anesteziei. Dacă se întâmplă o astfel de complicație, anestezistul trebuie să fie sincer cu bolnavul, să-i explice motivele posibile ale conștienței accidentale, să-și ceară scuze, să-l calmeze și să-l asigure că acest incident poate fi prevenit în anesteziile viitoare prin mărirea dozelor de anestezice și monitorizarea avansată a gradului de anestezie. Anestezistul este obligat să documenteze cazul. Iar bolnavul trebuie să relateze acest incident la o eventuală anestezie în viitor.

Am să vă liniștesc, dragi cititori: anesteziștii de astăzi fac totul ca să nu aveți un incident de conștiență accidentală în timpul anesteziei.

Tiberiu Ezri

Bibliografie:

1.https://adevarul.ro/stiri-interne/sanatate/treaz-sub-anestezie-ce-inseamna-sa-traiesti-pe-1479337.html#google_vignette 

2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1142500/

3. https://www.haaretz.com/2007-07-10/ty-article/doctor-convicted-of-deliberately-infecting-patients-with-hepatitis-c/0000017f-e8a0-da9b-a1ff-ecef69800000

4. Jiang Y, et al. Consciousness and general anesthesia: challenges for measuring the depth of anesthesia. Anesthesiology 2024;140:313–28.

5. https://www.simplypsychology.org/implicit-versus-explicit-memory.html

6. Hoymork SC, Raeder J. Why do women wake up faster than men from propofol anaesthesia? Br J Anaesth 2005;95:627–33.

7. https://nautil.us/why-women-wake-up-more-during-surgery-518081/