Motto: No patient should die in the dental office. (Niciun pacient nu trebuie să moară în cabinetul stomatologic.) Citat dintr-un articol publicat în literatura anestezică. (1)

Din capul locului precizez că nu intenționez “să bag cititorii în sperieți” – incidentele grave legate de anestezie și sedație în cabinete stomatologice sunt rare. Cititorii vor continua să-și trateze dinții, dar sper că informațiile din acest articol îi vor ajuta să evite pe cât posibil complicațiile survenite la anestezie.

În general stomatologii folosesc anestezia locală. Uneori pacienții se plâng că injecția le-a provocat un puls rapid, amețeli și dureri de cap. E neplăcut, dar nu e periculos. Aceste fenomene sunt adesea atribuite unei reacții alergice, dar nu este așa, ele sunt cauzate de injectarea întâmplătoare a anestezicului local într-un vas de sânge. Sedația și anestezia generală în timpul unor proceduri stomatologice se folosesc rar și numai în cazuri speciale, ca de exemplu la copii care nu pot sta liniștiți în timpul tratamentului, la adulți care au o fobie față de stomatologi sau la cei care au nevoie de proceduri complexe, care durează mai multe ore, ca de pildă implanturile.

Ideea acestui articol mi-a fost sugerată de doamna Hava Oren, după ce i-am povestit în linii generale despre câteva cazuri tragice întâmplate în Israel în ultimii ani. Nu pot intra în detaliile acestor cazuri, dar mă voi referi la altele care au fost publicate.

De la sedație minimală până la anestezie generală
Sedația (din cuvântul latin sedatio = calmare) este administrarea unor medicamente care produc pacientului o stare de calm și somnolență. În general ea este făcută de anesteziști, dar în unele țări poate fi făcută și de stomatologi acreditați pentru acest lucru. Sedația este un proces dinamic și în funcție de doza de anestezic, o sedație superficială (anxioliză) se poate transforma cu ușurință în sedație adâncă și chiar anestezie generală, care afectează funcțiile vitale, mai ales respirația. În plus, nu toți pacienții reacționează la fel și o doză de anestezic potrivită pentru unul poate fi excesivă pentru altul. În sedația adâncă, pacientul poate avea nevoie de intubație și de ventilație, dar unele cabinete stomatologice nu au condiții pentru a oferi aceste tratamente. Ca rezultat bolnavul se sufocă, oxigenarea sângelui scade și în câteva minute se poate ajunge la stop cardiac.

Statistici și cazuri concrete
Cazurile mortale sau de comă permanentă sunt foarte rare la anestezie generală sau sedație în stomatologie. Dar nu toate cazurile sunt raportate. În 2015 s-a apreciat că în SUA în fiecare a doua zi moare un pacient sub tratament dentar, (3) dar aceste cifre mi se par exagerate. Un studiu din 2020, bine fundamentat științific, arată că în clinicile stomatologice din Marea Britanie mortalitatea este de cca 1 la trei milioane de cazuri.(4) Un altul (5) arată o medie de trei cazuri mortale pe an în SUA.

În concluzie, mortalitatea în clinicile stomatologice este rară, dar pentru familia afectată, statistica devine 100%. Erau copii sănătoși care nu ar fi trebuit să moară în timpul tratamentului dentar. (6)

• O fetiță de trei ani a murit în California după un tratament dentar.
• Un bebeluș de 14 luni din Texas a murit în timpul tratamentului în prezența anestezistului și a stomatologului.
• Un băiețaș de șase ani a murit la sfârșitul anesteziei după ce i s-a scos tubul traheal.
• Un altul, tot de șase ani, a murit la extracția unui dinte cu anestezie generală administrată de același stomatolog care a făcut și extracția.

Presupun că toți acești copii au murit din cauza unor probleme ale căilor aeriene superioare care apar frecvent la copii. Ultimul caz demonstrează că “pentru tango e nevoie de doi”, adică cel care face procedura stomatologică nu poate să administreze și anestezia / sedația și în același timp să monitorizeze bolnavul.

Un prieten, anestezist american, mi-a povestit despre un caz de ignoranță, malpraxis și chiar criminalitate. Un stomatolog din SUA care voia să economisească bani a hotărât să anestezieze un copil fără ca un anestezist să fie prezent. (În Israel, după directivele Ministerului Sănătății, anesteziile și sedațiile adânci sunt executate numai de anesteziști specializați.) Deci stomatologul provincial american a administrat copilului un anestezic, iar acesta a încetat să respire. Stomatologul nu avea nici echipamentul și nici cunoștințele pentru a ventila un bolnav. Spre norocul lui și al copilului, deasupra cabinetului stomatologic se afla cabinetul unui medic generalist care avea echipament de reanimare. El a ventilat și a oxigenat copilul și acesta s-a trezit fără probleme. Dar stomatologul a încercat încă o dată! Copilul a avut din nou stop respirator. Numai că între timp medicul generalist plecase acasă și copilul a murit în mod tragic! Incredibil, dar adevărat!

Adulții care suferă de boli cronice serioase nu trebuie anesteziați în cabinete stomatologice, ci numai în spitale care au unități de terapie intensivă, cu personal calificat care poate interveni în caz de urgență. Dar și adulți sănătoși pot avea complicații atunci când nu au fost monitorizați corect și s-a ajuns la sedație adâncă sau anestezie generală cu stop cardio-respirator.

Ce trebuie să știe pacientul înainte de a fi sedat sau anesteziat într-un cabinet stomatologic? (7)

• Să discute cu stomatologul și mai ales cu anestezistul despre riscurile anesteziei, chiar dacă problemele sunt rare.
• Se întrebe dacă în cabinet există echipamentele necesare pentru anestezie, monitorizare și reanimare, dacă ele funcționează, sunt controlate periodic conform standardelor în vigoare.
• Să întrebe dacă anestezistul dispune nu numai de calmantele și anestezicele necesare, ci și de antidoturile de rigoare.
• În niciun caz pacientul nu trebuie să accepte ca tratamentul stomatologic și anestezia să fie efectuate de aceeași persoană!! Administrarea sedației sau anesteziei generale necesită prezența unei persoane care se ocupă numai cu administrarea medicamentelor și cu monitorizarea pacientului. Este preferabil ca întâlnirea dintre anestezist și pacient să aibă loc înainte de ziua intervenției. Formularele prin care pacientul își dă acordul în scris pentru intervenție și anestezie / sedație trebuie să conțină toate detaliile explicate bolnavului.

În Israel, cerințele sunt foarte stricte: cabinetele stomatologice au nevoie de o aprobare ministerială pentru a putea trata sub anestezie sau sedare. Medicul anestezist trebuie să aibă diplomă de specialist în anestezie. Tot personalul, inclusiv tehnicienii dentari, trebuie să documenteze că au trecut un curs de reanimare în ultimii doi ani. Dar problema cea mai serioasă este numărul foarte mare de cabinete stomatologice, astfel încât ele nu pot fi controlate suficient de des de către Ministerul Sănătății.

Nu vă sfiiți să cereți toate informațiile înainte de procedură și dacă răspunsul nu este satisfăcător, mergeți la un alt stomatolog. Și nu uitați să semnați aprobarea pentru tratamentul stomatologic și separat aprobarea pentru anestezie / sedație, numai după ce vi s-au explicat în mod detailat procesele, inclusiv riscurile tuturor procedurilor. Dar este și datoria pacientului de a nu ascunde detalii legate de boli și tratamente cronice, numai pentru a avea procedura efectuată cât mai repede. Nu uitați, majoritatea acestor proceduri nu sunt urgente!

Atașez un film scurt despre procesul de anestezie generală în cabinetul stomatologic.

Acestea fiind scrise, vă doresc sănătate și un tratament dentar sigur și eficient.

Tiberiu Ezri

P.S. – Aștept feedback de la colegul stomatolog, dr. Johanan Vass.

Bibliografie:
1.Kramer KJ. A Culture of Safety: Why Reinvent the Wheel? Anesth Prog.2021;68(3):131-132.

2. https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-continuum-of-depth-of-sedation-definition-of-general-anesthesia-and-levels-of-sedation-analgesia

3. https://interactives.dallasnews.com/2015/deadly-dentistry/part2.html

4.Roberts GH, et al. Deaths associated with GA for dentistry 1948 – 2016: the evolution of a policy for general anaesthesia (GA) for dental treatment. Heliyon. 2020 Jan 8;6(1):e02671.
5.Reuter NG, et al. Death related to dental treatment: a systematic review. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology 2017;123:195-204.

5. https://theanesthesiaconsultant.com/2016/06/23/general-anesthesia-for-pediatric-patients-in-dental-offices/

6. https://painterfirm.com/medmal/4-questions-you-can-ask-to-help-avoid-anesthesia-malpractice-in-dental-offices/

Sursa imaginii:

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Healthy_Smiling_Teeth.png Liz20151222, CC BY-SA 4.0